探析影响小腿下1-3骨折愈合因素.docVIP

探析影响小腿下1/3骨折愈合因素小腿骨折在全身长管状骨折中发生率占第一位,胫骨下1/3骨折,由于某些因素的影响是全身最不易愈合的骨折之一#65377;基于腓骨不持重的理论,忽视小腿下1/3的应力平衡,作者曾用同侧腓骨干作为植骨材料治疗4例胫骨腓骨远侧1/3“骨不连”的年轻患者#65377;经15～17年随访观察,其远期疗效均不满意#65377;4例病人都留有不同程度的踝外翻,其中3例又发生了应力性骨折,残留一定程度的胫骨前弓畸形,结合病例探讨其发生原因#65377;? 1病例资料? 患者,男,15岁,左小腿骨折,X线片显示胫骨在踝上8 cm,腓骨在踝上4 cm处横折#65377;经闭合复位,小夹板固定10个月,骨折处仍有异常活动,局部疼痛#65377;X线片显示胫骨#65380;腓骨前弓畸形约30°#65377;无连续骨痂形成,腓骨远折段,骨质疏松#65380;萎缩,外踝上移1.0 cm,踝关节处翻10°#65377;又经2年治疗,X线片显示胫骨骨折端已硬化,骨髓腔已闭锁,骨折线增宽,前弓成角45°,腓骨近折段约有5 cm变细,断端硬化成锥状,远侧端弯曲变细呈鹰啄状,向胫骨倾斜,远#65380;近两端向前成角达90°,外踝上移2.0 cm,踝穴外翻35°#65377;临床诊断为胫腓远侧陈旧性骨折#65380;骨不连#65380;前弓畸形,踝外翻#65377;? 于1979年10月行左侧胫骨切开复位植骨内固定术,手术中发现腓骨已严重萎缩畸形,外踝上移,无法进行复位及固定#65377;将胫骨已硬化的部分适当切除,凿通髓腔,就近取同侧腓骨干(长6 cm),插入胫骨髓腔内,用4孔钢板内固定#65377;常规长腿石膏外固定#65377;术后胫骨畸形被矫正,踝外翻仍留有20°#65377;? 术后3个月开始持拐练习走路#65377;1980年月11月胫骨已愈合#65377;腓骨取骨处在骨膜下虽有少许新骨形成,但因远侧残端仍向前#65380;内成45°,不能恢复腓骨功能#65377;? 患者小腿远端无明显畸形,但患腿稍短,踝轻度处翻,伴轻度跛行,远行时稍肿#65380;痛#65377;1981年初参加工作,劳动中曾有 左踝肿胀疼痛#65377;患肢逐渐缩短#65377;1981年7月(术后近2年)左小腿踝上畸形加重#65377;摄X线片发现原骨折处已愈合,但在内固定钢板最低螺钉孔处发生了新骨折(应力性骨折)已畸形愈合,向前内方向成35°,外翻也加重到35°#65377;1990年摄片复查发现新骨折处向前内成角及踝穴外翻均加重到45°,左侧胫骨比对侧短3.0 cm(是健侧胫骨全长的1/10),骨盆向患侧倾斜30°#65377;1993年再摄片复查X线片#65377;胫骨及踝关节畸形未见进一步加重#65377;? 2讨论? 2.1一般认为胫骨下1/3段骨折不易愈合是局部解剖特点和血运不佳所致,但我们发现骨折处的剪应力也是影响愈合的重要因素#65377;人在站立时重心位于第二骶椎前7 cmk中线稍偏右处(因人体两侧重量相差0.25 kg[1],重力线通过髌骨后缘落在双足心连线上#65377;因此持重的胫腓骨的持重线与重力线之间就构成了一个夹角#65377;在小腿下段形成一向前#65380;内方向的分力#65377;分力的大小与夹角成正弦关系#65377;? 设:分力为A,夹角a,重心力为F#65377;? 则:A=F×Sina? 在行走时这分力将随夹角a的变化而变化#65377;当胫骨骨折时,骨折处的分力就形成一向前#65380;内方向的剪应力#65377;其大小与夹角成正弦关系,与体重和骨折处的高低成正比关系#65377;体重越重,骨折部位越低,使骨折不稳定的剪应力也就越大,影响骨折的愈合#65377;延期愈合是胫腓骨骨折常见的并发症,发生率在1%～17%[2],造成骨折延期愈合的因素很多,常见的因素:胫骨骨折多在1/3处,供血不良,因过度牵引造成骨折分离0.3 cm以上[3]#65377;? 该病例在复位时只将胫骨复位,忽视了腓骨的治疗#65377;仅用小夹板固定,让病人早期下床,结果在剪应力的影响下发生了胫骨向前内方向的弓形畸形和踝外翻#65377;在手术矫形后由于踝外翻未能完全矫正,腓骨由于畸形萎缩不能整复,致使小腿下段应力平衡未能恢复#65377;在恢复走路后,终于在应力最集中处(胫骨最低处)和胫骨最薄弱处(钢板最下钉孔处)发生了应力性骨折#65377;? 2.2腓骨在支撑体重的问题上各家意见不一#65377;有的认为不参于持重[4],但也强调在儿童期腓骨下段骨折时,外踝容易上移,影响胫骨下端的均衡发育,可致踝外翻#65377;有人则认为参与支撑体重[5]