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【临床文献】慢性心房颤动导管消融再争论 作者：杨延宗（大连医科大学附属第一医院）常栋（大连医科大学附属第一医院） 1998年，法国Haissaguerre 教授报道了肺静脉点消融治疗心房颤动（房颤）， 从此开创了房颤的消融时代。近十余年来，房颤导管消融迅速进展，方兴未艾， 阵发性房颤消融已从Ⅱa 类推荐上升至Ⅰ类推荐。 更重要地是，随着导管消融治疗房颤技术的迅速发展和器械设备的不断提高， 房颤消融范围早已突破了“阵发性房颤” 的范畴，慢性房颤（持续性房颤、长期持 续性房颤、永久性房颤）消融获得了越来越多的经验，同时也深刻认识到慢性房 颤机制较为复杂，往往伴有更严重的电重构、结构重构等，常需在肺静脉电隔离 基础上，采取复合消融策略，包括联合碎裂电位（CFAE ）消融、必要的线性消 融、神经丛消融等，然其成功率依然不尽如人意；而且在具体治疗策略、消融术 式、消融终点等方面存在诸多争论，依旧是临床的巨大挑战。 笔者参照最新指南共识、文献报道，并结合本中心经验，浅谈慢性房颤消融 现状和争议。 一、导管消融持续性房颤循证依据—“律”与“率”的再争论 谈及慢性房颤导管消融，“律”与“率”控制仍是无法回避的话题。正是“律”与“率” 的争论，促进了导管消融的发展，也为导管消融治疗慢性房颤带来更多依据。尽 管PIAF、PAF2、AFFIRM 、 RACE、STAF 等多个研究显示房颤心室率控制与 节律控制疗效、生活质量相似，但这主要基于抗心律失常药物研究，而死亡率增 加部分与抗心律失常药物有关。 慢性心力衰竭（心衰）常合并持续性房颤，恶化心功能，增加死亡率，维持 窦律对心衰患者可能更为重要。Chen 等对377 名房颤患者（其中心衰患者97 名，平均EF 值36 ％）行肺静脉电隔离（PVI），随访14±6 个月，心衰患者成 功率虽然逊于心功能正常患者（73 ％ vs. 87 ％），但心衰患者生活质量明显改 善。 Hsu 等研究显示伴有心衰的持续性房颤导管消融，随访12±7 个月，78 ％患 者维持窦律，患者心动能、运动耐量、生活质量和临床症状显著改善。在一项合 并2 型糖尿病的持续性房颤患者的随机研究中，肺静脉电隔离1 年成功率明显 高于抗心律失常药物治疗，生活质量明显改善，住院率明显降低，临床受益显著。 正在研究的CABANA 试验系多中心大规模随机对照临床试验，将进一步探 讨导管消融患者与现有抗心律失常药物治疗的临床获益（包括死亡率）。这些均 为慢性房颤导管消融提供了更多循证依据。 二、慢性房颤消融疗效预测因素和适应症 2012 年ACCF/AHA/HRS 公布了新的房颤指南，将有临床症状的持续性房 颤患者作为导管消融Ⅱa 类适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。今年年初美 国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ ECAS）公布了新的 房颤专家共识，对于1 类或3 类抗心律失常药物治疗无效的症状性持续性房颤 患者作为导管消融Ⅱa 类适应症，对于1 类或3 类抗心律失常药物治疗无效的症 状性长时程持续性房颤患者作为导管消融Ⅱb 类适应症； 对于症状性持续性房颤或长时程持续性房颤应用抗心律失常药物前进行导 管消融列为Ⅱb 类适应症，新指南未对心房和心功能进行限制，并且将长程持续 性房颤导管消融治疗正式写入指南，进一步扩大了慢性房颤消融适应症，提高了 慢性房颤导管消融地位。 但在临床实践中，显然并非所有慢性房颤患者均应接受导管消融。因此，有必要 优化选择慢性房颤患者进行导管消融。 一方面，从临床必要性考虑，应选择“最应该做的”患者，即选择房颤转律获 益最大的患者，包括心室率控制不良、有卒中高危因素或卒中史、临床症状明显、 生活质量要求高、有潜在心功能影响、不能耐受抗心律失常药物和抗凝药物副作 用、对消融术有经济承受力和心理承受力的患者，以最大限度防治心律失常心肌 病，改善心衰，降低卒中风险，提高生活质量。但这些患者常伴有严重器质性心 脏病或脑血管病、心肌重构和电重构明显，可能增加手术风险，且成功率较低。 另一方面，从消融技术本身考虑，选择“最好做的”患者，即应用非激进术式， 不会造成过度损伤，并获得较高成功率。影响慢性房颤消融疗效的主要因素包括 房颤类型（持续性房颤，长期持续性房颤、永久性房颤）、持续时间、病程长短、 心电特征、房颤波周长、心脏结构、心房大小、基础心脏病变、伴随疾病、患者 年龄、性别、术者经验、术式与终点等有关。 可能的次要因素包括高血压、LA 容积、复发后复律时间、除