有创-无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并严重呼吸衰竭55例临床观察.docVIP

有创-无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并严重呼吸衰竭55例临床观察[摘要] 目的探讨有创一无创序贯面罩双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急加重(AECOPD)合并严重呼吸衰竭的效果。方法AECOPD并严重呼吸衰竭患者55例，入院时给予气管插管机械通气。出现肺部感染控制窗后，序贯组改用序贯BiPAP面罩无创通气，对照组继续常规有创机械通气治疗。观察两组患者撤机前后的动脉血气水平、有创机械通气时间、总机械通气(有创通气+无创通气)时间、呼吸机相关性肺炎的发生率、撤机成功率、住院死亡率。结果序贯组与传统组相比较，两组动脉血气变化差异无统计学意义(P0.05)，两组间有创机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率、撤机成功率差异有统计学意义(P0.05)。结论　有创一无创序贯性机械通气治疗AECOPD，可以缩短有创通气时间，减少呼吸机相关性肺炎发生率。提高撤机成功率，优于传统有创机械通气方法。 [关键词] 慢性阻塞性肺疾病；有创通气；双水平气道正压通气；呼吸衰竭；肺部感染控制窗 [中图分类号]R563.8　[文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)11-0030-02 机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECO-PD)合并严重呼吸衰竭的有效方法，但有创机械通气时间过长增加了与气管插管相关的并发症，导致撤机困难甚至治疗失败，2005年3月至2008年3月笔者采用进口呼吸机有创一无创序贯双水平气道正压通气(bilevel positive air-way pressure，BiPAP)治疗AECOPD合并严重呼吸衰竭患者28例，取得了较好疗效，现报道如下。 1　资料与方法 1.1 病例选择　2005年3月至2008年3月我科收治慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并严重呼吸衰竭患者55例，排除合并自发性气胸、大量胸腔积液、肺血栓栓塞症、低血压休克，有28例在临床出现“肺部感染控制窗”后，立即拔除气管插管序贯BiPAP面罩支持通气，为序贯治疗组。采用传统撤机方法的27例患者为对照组，两组患者的一般情况相比较，差异无统计学意义(P0.05)。 1.2 治疗方法　55例COPD伴发急性高碳酸性呼吸衰竭的患者均给与抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗，同时气管插管应用呼吸机机械通气，通气时间72 h。待患者神志完全清醒、出现肺部感染控制窗后序贯通气组拔出气管插管，立即给予面罩BiPAP压力支持通气。撤机拔管后第1个24h内，除了排痰和进食时以鼻导管吸氧外，患者须坚持24 h面罩通气，待病情稳定后，夜间面罩持续通气，白天可间歇治疗。对照组治疗方法：肺部感染控制窗出现后，继续按常规有创机械通气方法机械通气呼吸支持；稳定4 h并在确认患者有自主咳痰能力后，在充分清除声门下间隙潴留物基础上拔管。 1.3 观察指标　记录有创通气时间、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)发生例数、总机械通气时间、撤机成功例数、住院死亡率。 1.4　统计学处理　以SPSS 10.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较用卡方检验，以P0.05)。 2.2 序贯组与对照组撤机后主要指标的比较 序贯通气组与对照组有创机械通气时间分别为(75±10)h和(127±11)h，二者相比差异有统计学意义(P0.05)。序贯组和对照组患者撤机成功率、VAP发生率差异均有统计学意义(P0.05)。 3　讨论 有创机械通气是治疗AECOPD合并严重呼吸衰竭的主要方式，但创伤大，并发症多。随着有创通气时间延长，部分患者容易发生VAP，使机械通气时间延长，个别患者出现呼吸机依赖，导致撤机困难，无创双水平正压通气具有无创和并发症少的优点，但对重症患者效果差，无法进行有效的痰液引流和保证稳定的通气，对于AECOPD合并严重呼吸衰竭患者，采取有创一无创序贯通气方式，可在早期维持稳定通气和有效的引流，在病情改善，出现肺部感染控制窗时，改用无创通气，可减少因长期有创机械通气引起的并发症。实施序贯通气关键是正确把握切换点肺部感染控制窗(PIC窗)，在有创机械通气支气管一肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，进行无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP。Miquel等前瞻性随机对照试验显示无创通气使患者更早拔管，机械通气时间和住院时间缩短，气管切开及其他并发症减少，患者的生存率提高。本组研究显示序贯无创组的有创机械通