标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中临床研究.docVIP

标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中临床研究【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用。方法 回顾分析120例患者的临床资料。结果 120例均获随访,随访时间为30 d~1年。恢复良好(GOS 5分)61例、中残(4分)15例、重残(3分)18例、植物生存(2分)12例、死亡(1分)14例。结论 重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣开颅减压术治疗临床效果较好,但需严格掌握手术的适应证,规范操作,以降低重型颅脑损伤患者的手术死亡率及致残率。 【关键词】 标准大骨瓣减压术;颅脑损伤 近年来重型颅脑损伤者病死率和伤残率较高。我科近年来采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者120例,现将临床资料总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组120例,男78例,女42例,年龄20~76岁。致伤原因:车祸85例,坠落伤19例,跌伤16例。枕部着力71例,顶枕部着力35例,颞顶部着力14例。格拉斯哥评分(GCS)3~5分35例,6~8分85例。双侧瞳孔散大、光反应消失32例,单侧瞳孔散大、光反应消失88例。120例均行头部CT扫描,显示脑挫裂伤合并硬膜外血肿25例,脑挫裂伤合并硬膜下或脑内血肿者60例,血肿量32~95 ml,广泛额颞叶脑挫裂伤35例。所有患者均有不同程度的侧裂池、鞍上池及环池压窄或消失,均无合并严重的其他部位损伤及创伤性休克。 1.2 方法 术前脱水、利尿降低颅内压,气管插管全麻下行标准大骨瓣开颅减压术。暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底部,清除额颞顶部硬膜下血肿和脑内血肿及挫伤失活的脑组织,用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩回疝。在清除血肿或脑挫裂伤病灶后脑肿胀仍明显或脑膨出明显者可行切除部分额极、颞极的内减压术。对脑内巨大血肿手术减压效果显著,术后脑肿胀还明显者,可将游离骨瓣作浮动骨瓣回植。采用颞筋膜修补减张缝合或不缝合硬脑膜。放置引流管2条,分层缝合头皮,术后复查CT,以排除迟发性颅内血肿。如病情危急,出现脑疝应急诊行开颅手术,即在按原设计切口基础上,首先于颞部切开头皮,钻颅骨孔,咬除颅骨,切开硬脑膜,放出血性脑脊液或清除血肿以利减压,缓解脑疝,减轻对脑干的损害。术后给予抗感染、止血、脱水、营养神经药物。 2 结果 术后复查CT,了解脑组织膨出、迟发性颅内出血、脑积水、硬膜下积液、脑梗死等发生情况。120例均获随访,随访时间为30 d~1年。恢复良好(GOS 5分)61例、中残(4分)15例、重残(3分)18例、植物生存(2分)12例、死亡(1分)14例。死亡原因:脑疝致中枢性呼吸循环衰竭10例,上消化道出血2例,肺感染2例。术后并发颅内感染10例,脑组织膨出18例,远隔部位血肿20例,脑积水15例,硬膜下积液13例,大面积脑梗死10例,脑脊液切口漏12例,皮瓣皮缘坏死7例。 3 讨论 3.1 标准外伤大骨瓣术的优点 可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝,能清除额颞顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织;有效降低颅内压;标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低,其从颞叶底面减压,并咬除蝶骨嵴,使外侧裂静脉减压更充分,减压后促进脑疝还纳,使脑脊液引流畅通,有利于防止急性脑膨出;可彻底止血,利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压,减轻脑组织缺血性损害。大骨瓣减压充分可缓解对脑干及视丘下部压迫,改善循环及呼吸紊乱减少植物神经功能紊乱所导致的中枢性高热应激性溃疡出血,改善脑脊液循环,脑干供血、供氧,减轻脑水肿。同时术中利用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜,有效建立脑生理屏障,可以防止脑膨出,恢复其生理及解剖结构,防止脑细胞损害,有效地保护了脑功能,为后期颅骨修补创造条件。尽管大骨瓣减压术治疗效果明显,但仍有较高的病死率和致残率,且手术创伤较大,术后遗留骨缺损面积也较大。由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅度流向紊乱等不良后果,早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重,后期尚可导致脑积液、萎缩、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。 3.2 适应证 血肿清除术后,脑组织搏动差者;血肿清除术后,颅内高压缓解不满意,又无其他残留血肿者;术前CT扫描显示中线移位≤1 cm和(或)环池、基底池消失者;广泛脑皮层血管栓塞者;⑤术前双侧瞳孔散大,对光反射消失,伴去大脑强直者;患者无严重并发症,生命体征稳定及无其他器官功能衰竭者应行双侧去骨瓣减压术。年龄15岁以及需要双侧同时开颅者,外伤性全脑肿胀、术前生命体征不稳定者或脑疝晚期者不宜采用该术式。部分在清除血肿和挫伤脑组织或仅行颞肌下减压即可足够控制颅内压者,采用小骨窗开颅术即可,并骨瓣回植。 3.3 注意事项 最好于形成脑疝前或初期实施手术,以挽救患者生命;术中咬除蝶骨嵴时尽量到达颅底,使侧裂区血管充分减压;术中