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浅淡护理文书书写中存在问题及对策【关键词】 护理文书;书写;问题;对策护理文书是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的文字记载,它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。在医疗与护理、护理科研与教学、护理管理上均有重要价值。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,可成为重要的证据或线索。本文对护理文书中存在的问题进一步探讨,发现问题并找出原因,以达到提高文件质量的目的。 1 护理文书中存在的问题 1.1 字迹潦草、涂改 少数护士书写不认真,字迹潦草,难以辨认,写错了随意涂改,影响记录的真实性。《规范》中明确规定,记录应文字工整,字迹清晰,不涂改,注意保持记录的原始和完整,如实记载。病历资料的涂改,不但掩盖了原始记录资料,还给人一种企图掩盖事实的嫌疑,在医疗事故处理中,病历涂改,即认定病历不真实。 1.2 记录内容过于简单、缺乏针对性 护理记录过于简单,千篇一律,不能真实反映患者的病情变化。对病情变化的过程记录不详细、不完整,缺乏医学术语。不能进行实时记录患者病情发生变化时没有及时记录,而是接近下班时进行回忆性记录;有时因新入院或手术患者多,需记录的内容多,便提前记录。这样均会导致记录时间和内容与实际不相符,导致在医疗纠纷中引起争议。一旦发生医疗纠纷,便很难举证,给护理带来不必要的麻烦。 1.3 重操作轻记录 对于病