腹腔镜下胆总管切开取石术67例临床研究.docVIP

腹腔镜下胆总管切开取石术67例临床研究【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石术的手术技巧和临床疗效。方法 对我科2007年6月至2009年8月经腹腔镜胆总管切开探查取石术的67例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组手术成功65例,手术时间69~245 min,平均148 min。术后出现胆漏4例,均经引流治愈;残余结石胆总管结石2例,术后5周经T管窦道胆道镜取出,无手术死亡。结论 腹腔镜胆总管切开取石术安全可行,患者恢复快,疗效令人满意,值得临床推广应用。 【关键词】 胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术; 胆总管切开术 近二十年来,微创外科技术飞速发展,腹腔镜胆囊切除术(LC)已取代进过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术,成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”。但是约有10%~18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]。在未有腹腔镜和腹腔镜发展早期,这类患者常需传统开腹手术。而目前该类患者绝大多数可以通过腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开探查取石术(Laparoscopic cholocysteotomy+Laparoscopic common bile duct exploration,LC+LCBDE)来解决。本院2007年6月至2009年8月共行LC+LCBDE术67例,取得了满意的疗效,现报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组67例,男31例,女36例,年龄20~85岁,平均52.7岁。病程2月~28年;均有剑突下或右上腹疼痛史,有黄疸史35例,有胰腺炎史5例;其中55例为胆囊结石合伴肝外胆管结石,6例为继发性肝外胆管结石,6例原发性肝外胆管结石;伴胆源性胰腺炎5例,伴重症胆管炎2例。术前主要诊断依据为B超、CT,检查提示为急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石合并胆总管中下段、肝总管、左右肝管等部位结石,胆总管直径9~24 mm,结石数量1~多枚,直径2~20 mm。有上腹部手术史7例。4例为胆囊切除术后再发胆总管结石。3例为胃穿孔修补术。 1.2 治疗方法 术前置胃管,尿管并清洁肠道,均为气管内插管全麻,气腹的建立、体位等基本同腹腔镜胆囊切除术。47例采用三孔法,20例采用四孔法。先于脐上缘切开皮肤、皮下组织,穿刺造CO?2气腹,气腹压力维持在14~15 mm Hg,置入10 mm Trocar及300腹腔镜。剑突下放置10 mm Trocar,右锁骨中线肋缘下2 cm放置5 mm Trocar,四孔法则再于右腋前线肋缘下放置5 mm Trocar。首先解剖胆囊三角,钛夹结扎胆囊动脉,胆囊管上钛夹后,先将胆囊常规切除,如遇炎症、粘连严重或脂肪堆积导致解剖结构不清者可先行胆总管切开探查,待辨清胆囊三角关系后再行胆囊切除。暴露胆总管,分离粘连及肝十二指肠韧带,显露胆总管前壁1~2 cm,经剑突下套管置入长穿刺针或持针夹持7号针头穿刺胆总管,抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证实为胆总管后,在十二指肠上缘1 cm处,在预切开处先用电凝钩轻凝胆总管前壁以减少切开处胆管壁的出血,对于直径≥1.2 cm的胆总管可直接以电凝钩切开,而对于较细的胆总管则应以胆总管剪剪开。胆总管切开长度不宜过长,视结石大小而定,一般1~1.5 cm即可,以减少胆管损伤和缝合时间。切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出放入自制标本袋,拔除剑突下套管,将外径为5 mm纤维胆道镜(OlympusCHFQ20)经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管,按先上后下的顺序,探查胆总管直至左右肝管,再探查胆总管直至下端开口处。 遇到结石则以取石篮取出,如结石嵌顿较紧,取石篮无法通过,可用高压水冲、调整取石篮方向、活检钳钳咬等方法结合应用,一般多能成功取净;小的结石可加压注水后冲出,稍大的结石可用网蓝套石。反复用胆道镜探查确认有无胆道结石残留及胆道狭窄,术中必须可靠检查胆总管下端开口,特别检查乳头开闭蠕动情况及有无狭窄。根据胆总管直径决定选用T管型号,将T管短臂纵行剖开,修剪成约3 cm长的袖片状,置入胆总管内。胆总管用3-0可吸收缝线间断缝合切口,T管经剑突下孔中引出,经T管注入生理盐水,观察缝合处有无渗漏。吸尽腹腔及盆腔内残留的冲洗液及漏出的胆汁,从腋前线穿刺孔导入一硅胶引流管置于温氏孔处行腹腔引流。温氏孔常规留置腹腔引流,于锁骨中线或腋前线穿刺孔引出。排出CO?2气体,妥善固定各引流管,缝合切口,结束手术。 2 结果 本组67例病例,65例成功采用LC+LCBDE术。1例因胆囊三角炎症粘连严重,解剖分离困难,且不能辨认出胆总管走行,为避免误伤而中转开腹;另1例因结石无法取出中转开腹。手术时间69~245 min,平均148 min。胆道镜检查取石时间18~80 min,平均38 min。所有患者术后第2天即下床活动并流质饮食