腹腔镜探查在急腹症中应用.docVIP

腹腔镜探查在急腹症中应用作者单位：100022 北京市垂杨柳医院普外科 急腹症是指突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病,其原因很多,机制复杂,变化多端,尤其是原因不明者,要求外科医生作出快速,准确的判断,而不允许花费更多时间做全面的辅助检查。腹腔探查是明确急腹症的重要诊断手段之一,随着腹腔镜技术的发展,运用腹腔镜行腹腔探查术在临床应用中已逐步普及。现总结本科自2007年9月至2010年12月运用腹腔镜行腹腔探查术120例,报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组120例中男68例,女52例,年龄14～84岁,平均44岁。全部患者均以急腹症入院,发病时间4～72 h,平均18 h。其中有腹部既往手术史18例,其余均为首次发病。 1.2 腹腔镜检查方法 建立气腹：在选择第1戳孔作为观察孔时,一般位于脐上或脐下缘,由于许多急腹症患者伴有肠管麻痹扩张,需直视开放小切口进腹置入套管后建立气腹,避免盲穿损伤肠管。根据体查发现可疑病变部位,确立观察孔和操作孔的位置,腹腔镜进腹后探查顺序与剖腹探查原则相同,首先进行全腹腔观察,根据术中所见如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维素附着等情况,多可发现病变来源。在外伤或未发现明确病变而行全面探查时,应先探查实质性脏器,再探查空腔脏器,肠管等空腔脏器因其游离性较大,故可在最后探查。 2 结果 2.1 诊断 120例患者均采用腹腔镜探查最终以明确诊断,其中急性阑尾炎44例（36.6%）,消化道穿孔25例（20.8%）,腹腔肿瘤24例（20%）,腹腔粘连15例（12.5%）,妇科疾病6例（5%）（卵巢囊肿蒂扭转2例、急性盆腔炎2例、黄体破裂1例、宫外孕破裂1例）,急性肠系膜淋巴结炎2例（1.7%）,原发性腹膜炎2例（1.7%）,肠系膜血栓形成1例（0.8%）,急性脾梗死1例（0.8%）。诊断正确率达100%。 2.2 治疗结果 所有患者在入院后48 h内在全麻下行腹腔镜腹腔探查术。43例急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术,1例腹膜后坏疽性阑尾炎,因粘连严重,中转开腹; 25例消化道穿孔,其中20例穿孔1.5 cm,于腹腔镜下行单纯修补术+大网膜局部包埋,其余5例患者因穿孔较大,明确诊断后即中转开腹,行修补术+大网膜局部包埋+局部取活检术;24例腹腔肿瘤发现病变即用活检钳取活检,明确诊断后10例中转开腹行相应根治手术, 12例（远端结肠肿瘤）经术后抗炎治疗,腹痛缓解后,经正规肠道准备,二次行根治性手术,2例因肿瘤广泛转移行单纯造瘘姑息手术; 13例腹腔黏连采用腔镜行黏连分解术,2例因粘连严重,行中转开腹粘连松解术;6例妇科疾病术中请妇科专家会诊做相应妇科处理; 急性肠系膜淋巴结炎及原发性腹膜炎探查明确行保守治疗; 肠系膜血栓形成,探查明确即转开腹行坏死小肠切除、肠吻合术;急性脾梗死行脾切除术。除2例晚期肿瘤腹腔广泛转移外,其余患者手术后均顺利康复。 3 讨论 大多数外科急腹症通过详细询问病史，全面的体格检查，必要的辅助检查及实验室检查，可以得到明确诊断，但仍有少数急腹症通过常规手段，难以明确诊断。这常导致手术的延误或不必要的剖腹探查术，当急腹症观察到脏器穿孔、弥漫性腹膜炎及肠管坏死时，其并发症及死亡率将明显增加。而不必要的剖腹探查术亦同样给患者带来较大的创伤及治疗费用的增加。因此，外科医生在处理诊断不明的急腹症时常处于积极手术与继续保守治疗的矛盾之间进退两难的境地。处理不慎，医疗纠纷接踵而至。自1901 年Jacokecus 及Bemheim 就已报道将腹腔镜用于诊断［1］。并为外科医师在急腹症诊疗方面，提供了一种精确高效的诊疗工具。诊断性腹腔镜检查应用于急腹症的患者，既能减少不必要的剖腹探查，又能使患者得到及时的治疗，从而避免延误治疗。有报道剖腹探查阴性率可达22%［1］，剖腹探查并发症的发病率可达5%～22%［2］；①急性阑尾炎是常见的外科急腹症，但由于其缺乏特异性的辅助检查手段，存在较高的误诊率，对于急性阑尾炎患者早期行腹腔镜探查，不仅能减少阑尾穿孔的机率，使绝大多数患者收益，而且能提高诊断的准确性，减少阴性阑尾切除的数量。尤其对于女性患者、肥胖患者及异位阑尾患者往往需要扩大切口，才能完成手术。切口大，特别是切口感染机率直线增加。给患者带来永久的生理及心理的创伤。而腹腔镜手术能够有效解决上述问题，使患者广泛收益。采用腔镜行急性阑尾炎时，阑尾及周围组织炎症明显且脆弱，显露时应避免暴力损伤。阑尾位置变异给腹腔镜诊断带来了困难，如后位阑尾需剪开后腹膜才能见到。其中1例坏疽性阑尾炎患者，由于阑尾粪石巨大，卡压回肠末端，形成约1.5 cm的?瘘口，手术在阑尾切除术同时加做回肠末端破裂处修补术。如果探查欠仔细，后果不堪设想；②消化道溃疡穿孔是相对比较容