河南医疗机构医疗美容项目.doc

河南省医疗机构医疗美容项目 执业登记申请表（试行） 医疗机构名称（公章）： 登记号：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ （医疗机构分类代码） 申请日期 年 月 日 河南省卫生厅制 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 执业登记时间 年 月 日 登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 分类性质 （1）营利性 （2）非营利性 （ ） 隶 属 （1）中央属 （2）省属 （3）省辖市属 （4）区属 （5）县属 关 系 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 联系电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 联系电话 医疗美容业务负责人 专业 职称 医疗美容业务用房面积 平方米 牙医数 备注 表2