腹膜透析相关性腹膜炎临床研究.docVIP

腹膜透析相关性腹膜炎临床研究【关键词】腹膜透析;相关性腹膜炎;原因;预防 腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-asso-ciated peritonitis,PDAP)是终末期肾功能衰竭患者在进行持续性非卧床腹膜透析(CAPD)治疗中最常见的并发症,是导致腹膜透析不能维持的最常见原因[1]。腹膜炎的并发率较高,影响了腹膜透析患者的生活质量,严重地威胁患者的生命。本文通过回顾分析120例腹膜透析患者并发相关性腹膜炎的临床资料,以探讨腹透相关性腹膜炎的防治策略,总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2006年2月至2010年3月我科收治的120例,腹膜透析治疗均超过2个月,其中男85例,女35例;平均(52±8)岁。符合腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准:透出液浑浊和(或)腹痛和(或)发热;透出液白细胞计数100/dl,多核细胞50%;透出液革兰氏染色或培养阳性。3项满足2项即可诊断为PD相关性腹膜炎。原发病为慢性肾小球肾炎62例,糖尿病肾病38例,高血压肾病17例,多囊肾1例,狼疮性肾炎1例,痛风性肾病1例。 1.2 临床表现 临床主要表现多为腹痛、腹胀,腹痛大多表现为隐痛或钝痛,多数伴有发热,体温为37℃~39℃,少数患者伴有寒战,多数伴腹膜透析液混浊;腹部检查:常有全腹压痛和反跳痛。腹水常规检查(腹膜透析液存腹时间2 h):外观混浊,细胞数升高,腹水白细胞100/mm.3,多核细胞(80.7±7.2)%,细菌培养阳性率为37.1%。 1.3 治疗方法 腹膜炎确诊后,连续用腹透液冲洗腹腔3~5次,同时更换外导管;细菌培养和药敏的同时,采用头孢唑林和或氨基糖苷类抗生素作为首选方案。有病原学证据后,按药敏试验选用抗生素,治疗至临床症状消失,透析液变清,腹水白细胞100/mm.3,多形核白细胞50%,病原学检查连续3次阴性,停用抗生素。感染严重时需同时给予抗菌素静脉滴注治疗。一旦诊断真菌性腹膜炎,应立即拔管,同时使用抗真菌药物治疗。对于感染治疗效果欠佳的患者尽早拔管。 2 结果 本组120例腹膜炎患者透析液培养阳性42例次,其中:金黄色葡萄球菌26例,大肠杆菌5例,假单胞菌属2例,不动杆菌属1例,绿脓杆菌1例,霉菌1例,肠杆菌属2例,枸橼酸杆菌属3例,多种细菌生长1例。其中1~4 d治愈30例,复发7例;4~14 d治愈72例,复发9例;6例患者复发2次,2例患者复发3次;封管9例;拔管5例;改为血透10例;1例因尿毒症而全身衰竭死亡。 3 讨论 3.1 腹膜炎发生的原因[2] 腹膜透析患者最常见的腹腔感染途径是无菌操作不严。40岁以下患者的发生率明显低于40岁以上的患者,这可能与年轻患者体质优于年长者有关。并且原发病为糖尿病的患者及接受免疫抑制剂的患者腹膜炎发病率较高。严格执行无菌操作者,腹膜炎的发生率即少;反之,感染率则上升;有漏袋透析液或污染的透析液进入患者腹腔,患者即出现腹腔感染;无论家庭透析或住院透析,夏秋季腹膜炎的发生率明显高于冬春季;肠道上的淋巴管与腹膜上的淋巴管是相通的,肠道感染往往与年龄、环境、机体抵抗力以及卧床有关根据临床观察;空气严重污染可导致腹腔感染。 3.2 治疗 PD相关性腹膜炎的经验用药应根据既往经验选择兼顾革兰阴性菌、革兰阳性菌抗菌谱的药物,ISPD经验性用药推荐:怀疑革兰阳性菌感染PD相关性腹膜炎可使用万古霉素或头孢菌素,革兰阴性菌感染推荐第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗菌素。初始治疗24~48 h后,可得到细菌培养的结果,此时应按照药敏试验调整抗菌药物。抗生素的使用途径目前多采用经腹腔内给药,一般使用有效抗生素后24 h病情得到控制,48~72 h透析液转清,感染严重时需同时给予抗菌素静滴治疗。对于难治性腹膜炎(抗生素治疗5 d无效),应拔除腹透管,减少病死率与并发症发生率,保护腹膜。 3.3 预防 对家庭透析的患者,开设专门的透析门诊和随访,同时做好健康宣教[3]。腹膜炎的发生率与季节有一定的关系,夏秋季的发生率明显高于冬春季,且以革兰阴性菌为主,这可能与夏秋季胃肠革兰阴性菌感染增加有关。对于夏秋季接受CAPD治疗者,一般改为ZPD为主。从事腹膜透析操作的人员应树立高度的责任心,对于腹膜炎的发生要有一个较早的认识,使患者及时得到治疗。积极鼓励患者起床活动,增加机体抵抗力。高度重视对患者腹膜透析相关感染知识的培训和再培训,如加强患者的无菌观念、严格按照操作常规规范操作,定期家庭随访。 总之,腹膜透析相关性腹膜炎受多种因素影响,应向患者及家属强调腹腔透析的正确操作规程,记录每次腹透液进出液体的量、颜色、有无混浊、絮状物,严格执行无菌操作,加强防范意识。医院透析护士做好家庭随访工作,检查无菌操作是否