血流动力学动态监测在外伤性蛛网膜下腔出血中应用.docVIP

血流动力学动态监测在外伤性蛛网膜下腔出血中应用【摘要】 目的 探讨脑外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛引起的血流动力学改变的发生、发展规律及对预后的影响，为临床预防和治疗脑外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛选择方法及治疗时间窗提供一种新的可靠的检测指标；方法 采用经颅多普勒技术对98例脑外伤后蛛网膜下腔出血患者的血流动力学状态进行了动态观察，同时对经颅多普勒在脑外伤后蛛网膜下腔出血患者诊疗中的意义进行了探讨；结果 血管痉挛与外伤性蛛网膜下腔出血的程度有关(P1 mm)36例，Ⅳ级(脑内或脑室内积血)30例。 1．2 方法 1．2．1 TCD检测方法 于入院后前10 d的每日及第14、21、28天均检查1次，受检者均在安静状态下病房床边卧位接受检查。采用德国EME公司生产的TC-8080型TCD诊断仪，选择2 MHz探头置于两侧颞窗及枕窗。分别探测大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉终末段(ICA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA) 、基底动脉(BA)，计算机储存检测数据，脱机分析记录平均血流速度、收缩期流速、舒张末期流速及血管搏动指数(PI)、频谱形态。为确保数据的准确性，每例患者的每次检查均由专人经固定的骨窗进行。 1．2．2 神经功能评分 所有研究对象均于TCD检查的同时采用改良爱丁堡-斯堪的那维亚评分(MESSS)标准进行临床神经功能评分并记录。同时于病后第7、14、28天行头颅CT扫描，观察蛛网膜下腔血液吸收情况。 1．2．3 血管痉挛(CVS)的判断标准 根据华扬[3]的CVS标准：VMCA或ACA平均血流速度(VACA)120 cm／s，或VMCA、VACA高于ICA平均血流速度(WCA)3倍；BA、VA平均血流速度85 cm／s。CVS的程度，轻度：VMCA为120~140 cm／s；中度：VMCA为140~200 cm／s；重度：VMCA200 cm／s。频谱形态改变为收缩期峰高尖，频窗消失，舒张期波峰仍存在；声频改变为收缩期可闻粗糙的涡流声频和射击样杂音。 1．2．4 统计学方法 应用SPSS 10．0软件。组间比较采用方差分析和Q检验，相关性分析采用直线相关分析，率的比较采用卡方检验。 2 结果 2．1 蛛网膜下腔出血的程度与CVS发生率的关系 本研究98例患者经TCD检测证实有CVS 64例(65．3%)，其中轻度CVS 7例，中度CVS为28例，重度21例。在FisherⅢ、IV级患者中CVS的发生率高于I、Ⅱ级(均P0．05)，并且中、重度CVS发生率增高更为明显(P0．001)(见表1)。 2．2 TCD检测频谱改变及血流速度改变出现时间的比较 本研究64例CVS患者的TCD频谱改变出现时间为外伤后（1．1±0．36）d，高峰时间为（6．8±2．6）d；血流速度改变出现时间为外伤后（2．8±0．41）d，高峰时间为（10．6±3．7）d。频谱改变出现及达高峰时间均早于血流速度改变，二者比较差异有统计学意义(P0．05)。 2．3 血管痉挛持续时间与预后相关性的分析 采用直线相关回归分析血管痉挛持续时间与患者28 d时神经功能评分变化之间的相关性。结果发现，二者呈显著正相关(γ=0．642，P0．05，回归方程为Y=14．56＋0．642X，Y为神经功能评分，X为血管痉挛持续时间)。 2．4 痉挛累及血管与预后关系的比较 本研究比较颈内动脉系统痉挛、椎动脉系统及二系统同时累及患者在28天时的神经功能评分(见表2)。结果发现，颈内动脉系统痉挛与后二者差异有统计学意义(P0．05)，而椎动脉系统痉挛与二系统同时累及患者之间差异有统计学意义(P0．05)。 3 讨论 脑血管痉挛是脑外伤性蛛网膜下腔出血的常见并发症，其引起的脑血流动力学改变是脑外伤性蛛网膜下腔出血神经损伤的重要病理生理机制，直接影响着患者预后。TCD作为方便无创的脑血流动力学检测手段，已经广泛应用于临床，并得到了大家的认可[4]。采用TCD手段对脑外伤性蛛网膜下腔出血患者的脑血流动力学状态进行动态观察，对临床提高脑外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治具有重要意义。 本研究发现，98例患者经TCD检测证实有CVS 64例(65．3%)，其中轻度CVS 7例，中度CVS为28例，重度21例。在FisherⅢ、IV级患者中CVS的发生率高于I、Ⅱ级(均P0．05)，并且中、重度CVS发生率增高更为明显(P0．001)。因此说明CVS主要与出血量密切相关， 即出血量越多，CVS发生率越高，同时Fisher分级越高，CVS程度越重，此与Steiger等的报道相同[5]。蛛网膜下腔内积血量越多，血液释放促血管痉挛物质尤其是血液降解物质，如氧合血红蛋白，胆