跟骨骨折术后切口皮肤坏死围手术期预防策略.docVIP

跟骨骨折术后切口皮肤坏死围手术期预防策略【摘要】 目的 分析跟骨骨折切开复位内固定术后切口皮肤坏死的围手术期相关因素,探求引起皮缘坏死的原因,以降低皮缘坏死发生率。方法 对22例跟骨骨折切开复位内固定的病例进行临床观察,分析其临床操作技术和围手术期的处理技术。结果 足底皮肤和外侧皮肤交界处和弧形转角处皮缘小范围坏死2例,坏死率为9.1%。结论 积极进行围手术期的处理及正确规范的手术操作,可以降低皮缘坏死发生率。 【关键词】 跟骨骨折; 内固定; 皮肤; 坏死 跟骨骨折70%为关节内骨折,容易出现创伤性关节炎,多采用手术治疗。但术后切口并发症如皮瓣坏死、感染、皮肤不愈合等成为跟骨骨折手术后的主要问题,发生率为2.0%～28.2%[1]。我们结合2002年8月至2008年8月间治疗的22例跟骨骨折病例,探讨其术后并发症的发生和预防对策。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组22例中,男16例,女6例;年龄23～55岁;高处坠落伤12例,车祸伤10例;均是闭合性骨折;按照Sanders分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型12例,Ⅳ型5例。 1.2 治疗方法 患者取健侧卧位,止血带下手术。选用外侧“L”形切口,切口起自外踝上4 cm,于跟腱和腓骨后缘之间连线的后1/3之间切开,至外踝下2.5 cm足底皮肤和外侧皮肤红白交界处弧形转角,水平向前直至第5跖骨基底。紧贴跟骨外侧壁骨膜下向上锐性分离,将腓肠神经、小隐静脉,腓动脉的跟外侧支和腓骨长短肌腱保留在组织瓣内;切断跟腓韧带,用三枚克氏针分别于外踝,距骨,骰骨打入后向上弯曲,将皮瓣无接触的牵开,显露原始骨折线及距下关节。从跟骨节结处用一枚斯氏针呈轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方,并将其向下牵引,将斯氏针钻入骨折远端固定,恢复跟骨的宽度、高度,纠正跟骨的内翻,恢复距下关节的匹配关系。选择解剖钢板固定于外侧壁,不需要植骨。透视观察Bohler角和Gissane角、跟骨宽度、足弓的恢复满意后,放置半管引流片,缝合,用厚层敷料覆盖弹力绷带加压包扎,术后不用石膏外固定,避免压迫皮瓣,影响血运;抬高患肢利于回流;局部保暖促进血液循环;术后不用止血药物,可使用活血药物;术后48 h第1次换药拔除引流管,再加压包扎,防止皮瓣下积血;对于切口渗出混浊黏性液体、四周有红肿时,要及时果断拆除部分缝线,清除坏死液化的组织,开放换药,直至愈合。 2 结果 本组切口皮缘小范围坏死2例,坏死率为9.1%,无钢板外露,经清创换药处理后,切口愈合良好。 3 讨论 3.1 手术时机的选择 跟骨骨折出血多,软组织肿胀迅速,筋膜室张力增高,加之外力对跟部软组织的冲击,手术的剥离,再一次损伤了跟部皮肤的血供,引起血供障碍[2]。所以对踝部软组织状况的评估及手术时机的把握显得尤为重要。对于受伤时间短于12 h、软组织肿胀轻、皮肤条件好的病例可以急诊手术。对于局部明显肿胀的患者,可抬高患肢,应用脱水药物,早期冷敷。一般在伤后7～10 d肿胀明显消退,皮肤出现皱皮征,水泡干燥时手术较为安全。对于糖尿病、静脉曲张导致的踝部皮肤的神经血管营养性改变、血栓闭塞性脉管炎的病例,手术风险很大,一般选择保守治疗。 3.2 切口的选择 我们选用外侧“L”形切口的主要原因是,该切口位于2个血管区的交接处,确保了切口的两边都能得到最大的血液供应。同时牵开切口的时候皮缘的张力会最大程度地减小;靠近跟腱外缘可尽量少地损伤小隐静脉属支,最大程度保护腓动脉跟外侧支,保护皮瓣内血管,同时更有效地保护了腓肠神经的终末支,它不但保留跟部外侧皮肤感觉,而且对掀起皮瓣起到了神经营养皮瓣的作用。切口的水平段不能高,偏上则极易损伤跟外侧血管和皮神经,并且在放钢板和固定的时候显露不够,势必用力牵拉切口的下缘,造成皮肤损伤,影响血运。 3.3 术中操作 ①手术使用止血带有利手术的操作并节约时间;②术中切开不使用电刀,如遇有血管可以结扎;③术中不用拉钩牵开皮瓣,用有齿镊远离皮缘夹持皮瓣,用手术刀于骨膜下锐性向上分离,将腓骨肌腱连同皮瓣整个掀起[3]。皮瓣分离完成后用三枚克氏针分别于外踝、距骨、骰骨打入后向上弯曲,将皮瓣无接触的牵开;④在切口的转角部和水平部要一刀切到跟骨表面,转角一定要钝角;⑤用乳胶半管引流,因为管式及皮片引流物会压迫导致引流不畅;引流物的放置是横贯切口的垂直部与水平部;⑥缝合切口用0/2可吸收线做皮下组织内翻缝合,同时要注意转角处的组织完全对合,再用细线缝合皮肤。 参 考 文 献 [1] 黄异飞,秦泽红,乔为民,等.跟骨骨折的治疗进展.中国矫形外科杂志,2002,9(2):182-185. [2] 张复文,徐斌,卜海富. 手术治疗有移位的跟骨关节内骨折.临床骨科杂志,2005,8(2):107-