踝部骨折合并下胫腓关节分离手术治疗体会.docVIP

踝部骨折合并下胫腓关节分离手术治疗体会踝关节是人体承重最大的关节之一,踝关节骨折复位不良,会导致关节活动受限,疼痛及创伤性关节炎,而合并下胫腓关节分离的踝部骨折是踝关节损伤中较为严重的一种类型,这种损伤的不稳定性给治疗带来一定的困难,非手术方法不能有效控制下胫腓关节分离和外踝移位。现将本科2007年1月至2009年12月治疗42例患者的治疗方法及疗效总结报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者男28例,女14例,年龄19～57岁,平均38岁;致伤原因:扭伤19例,车祸伤14例,坠落伤9例;根据Lange-HansenⅢ分型[1],旋前外展型6例,旋前外旋型15例,旋后外旋型2l例。 1.2 治疗方法 平卧位,硬膜外麻醉,股部上气囊止血带。按外-后-内踝顺序,外踝骨折用1/3管形钢板固定;下胫腓关节分离用1枚拉力螺钉固定,修补下胫腓前、后韧带。内踩骨折用2枚螺钉或克氏针张力带固定,若有三角韧带破裂予修补;后踝骨折主要应用闭合复位,用1～2枚螺钉固定;手术一般在伤后24 h,踝关节出现严重肿胀前进行,如患者入院时踝关节肿胀明显,则通过抬高患肢,消肿治疗,伤后10～14 d肿胀消退后进行。 2 结果 本组患者经随访6个月～3年半,平均2年。采用Leeds制定标准,评定标准:优良:踝关节功能基本正常,背伸活动15°,无疼痛,X线片示内外踝无侧方移位,前后移位10°,运动后疼痛,X线片示内外踝侧方移位2 mm,后踝向近端移位5 mm,距骨与内踝间隙增宽2 cm,下胫腓间隙增宽2 mm。随访结果:优良38例,可4例,优良率90.5%,临床效果满意。 3 讨论 3.1 重视踝关节骨折脱位的解剖复位:踝部骨折是最常见的关节内骨折,约占全身骨折的3.92%[2],踝关节为屈戌关节,结合紧密,以屈伸为主要动力,以负重为主要功能,骨折后关节面稍有不平或间隙略微增宽,均可发生创伤性关节炎,因此骨折解剖复位是关节功能恢复的重要前提,对于其骨折脱位一般应先矫正距骨脱位,然后再整复骨折重叠、旋转和侧方移位,最后矫正成角。手术是移位性关节内骨折获得解剖复位的必要手段。踝部骨折治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。 3.2 下胫腓韧带联合诊疗的重要性及方法:踝关节的稳定是赖以下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整,胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴中的位置。如果有下胫腓韧带分离,踝穴的宽度增加,使距骨在踝穴内活动度增加,造成踝关节活动不稳定。而下胫腓韧带联合分离的诊断,在小腿内旋20°照踝关节正位片,若宽度大于3 mm时,应诊断下胫腓韧带联合分离[3]。部分患者有韧带联合损伤,X线片未显示下胫腓间隙增宽,是因为损伤后自行复位或经急救处理所导致。本组病例中有8例得以证实。 3.3 内固定的方法及术后管理 重建下胫腓关节稳定性有许多内固定方法,其中螺丝钉固定简便易行,固定可靠。外踝骨折复位钢板固定后再固定下胫腓关节,可以避免外踝外翻,螺丝钉应平行踝关节面上0.7～1.Ocm,向前约20°角钉入,可避免腓骨上下移位和旋转。因距骨前宽后窄,钉入时踝关节应背曲位,避免导致踝穴狭窄;螺丝钉不穿过胫骨内侧皮质,可减少踝关节负重后断钉机会。术后踝关节置于90°石膏后托固定位,以避免足下垂畸形;肢体抬高30°及脱水药物应用,控制水肿;应用抗生素预防感染;鼓励患者早期活动足趾;术后6周拆除石膏,先前足,后后足,扶双拐部分负重行走,术后8～10周取出螺丝钉恢复踝关节活动度。 3.4 功能锻炼 在任何关节损伤中康复锻炼是提高疗效的重要手段,损伤的关节固定2周后活动度开始降低,所以骨折术后要求进行积极的功能锻炼,早期间断主动活动有利于关节软骨再生及周围组织的修复,而固定后连续活动则优于间断活动,由于骨骼肌易于疲劳,不能坚持长时间的主动活动。连续被动活动对促进踝关节骨折软骨再生及修复起到重要作用[4]。踝关节早期部分负重应力锻炼,有利于骨吸收与骨生成之间的平衡及关节功能的恢复。 参 考 文 献 [1] James Michelson.Ankle fracture the Lange Hansen classification research.Clin Orthopeadic Related Res,1997,345(2):198 [2] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.人民军医出版社,1995:717. [3] 毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社,1992,128. [4] 刘智鹏.张长青.骨科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006:270-272. 1