赵文霞教授治疗非酒精性脂肪肝经验.docVIP

赵文霞教授治疗非酒精性脂肪肝经验非酒精性脂肪肝 (non-alcoholic fatty liver, NAFL)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。其发病率在一般人群中为20％，现已成为我国常见的慢性肝病之一。根据其病理改变可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。属于中医之“痰证”、“积证”、“肥气”等范畴。导师赵文霞教授从1993年起率先开展了脂肪性肝病的临床及实验研究,对脂肪性肝病有深入独到的见解,经验颇丰，笔者有幸跟师学习，今择其对非酒精性脂肪肝的治疗经验简介如下: 1 审病机，辨明虚实? 导师认为，非酒精性脂肪肝主要是由于饮食不节、久坐少动、精神紧张、过度肥胖等因素致肝疏泄失职，脾运化失权，水湿内停，痰浊内生，气滞血瘀而成。对此，古代医家早有论述，如：《济生拔粹》：“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，[CM（22]食啖生冷，[KG*2]过饮寒浆，[KG*2]扰动冲和，[KG*2]如是，[KG*2]阳气当升不升，阴气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”。《古今医鉴》“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相抟，皆能为痛”。病机方面，虽表现为湿热、痰浊、气滞、血瘀等，但正气亏虚，尤其是脾气虚弱是其病理基础，所谓“邪之所凑，其气必虚”，亦如《脾胃论“百病皆由脾胃衰而生也”。 2 辨病位，重视肝脾? 导师认为，脾主运化，为后天之本，气血生化之源，脾虚失运是导致非酒精性脂肪肝病初的原因，但随着病程的发展，土虚木乘，肝脾失调，痰湿内生，形成新的病理产物，造成恶性循环。肝与脾的关系特别是肝与脾的乘侮关系值得重视。正所谓”气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”。导师健脾和胃每以白术、白芍同用，白芍养血敛阴柔肝，白术补气健脾，两者合用，达到疏肝健脾之功效。脂肪肝病人往往纳食不馨，如《伤寒论》“饥而不欲食”，“腹满而吐，食不下”，可用山楂、谷麦芽以助消化，少用苦寒败胃之品；对其形体肥胖，导师指出其为虚胖，系气虚湿阻之表现，“肥人多痰，乃气虚也”。治疗上指出，“气虚痰多之证，痰多本是湿也，而治痰之法，又不可徒去其湿，必须以补气为先，而佐以消痰之品”，往往以白术、茯苓、陈皮、半夏配伍，益气健脾、化痰和胃。 3 参中西，病证结合? 导师强调，中医要与时俱进，学古而不泥古，充分利用现代科技手段，使其更好地为广大患者服务。非酒精性脂肪肝患者临床表现各不相同，许多无自觉症状，但如不及时干预，则会影响其身体健康及寿命。现代医学检查手段如B超，CT，肝功为非酒精性脂肪肝的确诊提供了依据。导师临证时，通过检查结果，再结合相关病史，对患者进行中医辨证施治。导师还根据中药现代研究成果对症用药，如转氨酶升高属于热邪内盛者酌加山豆根、水飞蓟制剂；血压升高属肝火旺盛者加决明子、双钩、夏枯草；血脂升高属痰浊内盛者加用泽泻、山楂、荷叶；血糖升高属内热明显者加生山药、黄精、天花粉、黄连。 4 增疗效，多法并用? 非酒精性脂肪肝患者多形体肥胖，其腰臀比、体重指数常高于正常。导师临证时，强调非酒精性脂肪肝患者的治疗应饮食、运动、药物相结合。除对症给药外，还制定饮食、运动处方。告诫患者进食以低糖、低脂肪、高蛋白质、高纤维素等富有营养的饮食为宜。运动以低强度至中等强度的有氧运动为原则，形式多样、持之以恒，消耗多余热量，减轻体重。其还强调治疗上不可操之过急，应以3～6个月为疗程。如此饮食、运动、药物等多法并用，有利于病情恢复。 5 典型病例? 孙某，男，30岁，职员。患者以“肝区隐痛伴乏力半年余”为主诉，前来就诊。既往无病毒性肝炎、自身免疫性肝病病史。诉喜食肥甘油腻之品，无大量饮酒史。患者平素活动量少，近一年体重增加明显，身高175cm，体重90kg,腰围95cm，臀围100cm。患者近日因工作劳累，感觉肝区隐痛，伴有纳差、乏力、腹胀、嗳气、厌油腻。大便日2～3次，溏。舌质暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白厚腻，脉弦细滑。乙肝标志物阴性、丙肝抗体阴性、自身免疫性肝炎阴性。B超示脂肪肝。CT示：重度脂肪肝，肝脏CT值19Hu，脾脏CT值58Hu。肝功示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：128U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：96 U/L。西医诊为非酒精性脂肪性肝炎。中医诊为胁痛，证属肝郁脾虚。治以疏肝理气，健脾利湿。处方：醋柴胡6g，炒当归15g，炒白芍15g，姜半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，党参15g，荷叶15g，山楂15g，麦芽15g，山豆根15g，炒白术15g，泽泻30g，薏苡仁30g。每日一剂。并嘱患者调整饮食结构，以低糖、低脂肪、高蛋白质、高纤维素为原则。因患者目前转氨