阴道分娩软产道损伤236例临床研究.docVIP

阴道分娩软产道损伤236例临床研究阴道分娩软产道损伤是产科分娩时常见的并发症之一，本文探讨的是我院妇产科自2005－2007年间经阴道分娩总数中236例软产道损伤的临床病例分析。 1、资料与方法 1.1 临床资料我院产科自2005年1月－2007年12月住院分娩产妇，年龄21－39岁，平均年龄29岁；孕周36－42周；产程2小时23分－18小时45分，平均10小时12分；新生儿体重2650－4400克，平均3550克；初产妇7645例，经产妇1457例。3年间总分娩数17 289例，其中剖宫产8174例(47.28％)，阴道分娩9115例(52.72％)，阴道分娩中会阴侧切5738例(62.95％)，胎吸术174例(1.91％)，顺产3203例(35.14％)。软产道损伤236例(2.59％)，软产道损伤标准以王淑贞主编的《实用妇产科学》为依据。 1.2 生产情况软产道损伤程度与分娩方式见表1，从表1看出会阴I度裂伤193例，占软产道损伤81.78％，主要由未侧切顺产造成；会阴Ⅱ度裂伤26例，占软产道损伤11.02％；会阴Ⅲ度裂伤5例，占软产道损伤2.12％。会阴Ⅱ度裂伤加宫颈裂伤12例，占软产道损伤5.08％；会阴Ⅲ度裂伤及宫颈裂伤均发生在侧切及侧切加胎吸术助产时。顺产与胎吸术比较，顺产共3203例，其中损伤177例(5.53％)，未损伤3026例(94.47％)；胎吸术共174例，损伤44例(25.29％)，未损伤130例(74.71％)。胎吸术中软产道损伤率明显高于顺产组，差异有显著性(P0.05)。软产道损伤发生的相关因素我们认为缩宫素的使用占比例最大19.49％，其次胎吸术因素占18.64％。其他因素中主要包括手术产和接产手法不当、缩宫素使用不当、侧切不够充分、不适当施加腹压等。初产妇发生率明显高于经产妇。 2、结果 本组病例经软产道裂伤修补术积极抗炎治疗，甲级愈合234例，未出现阴道内血肿，会阴伤口裂开2例，经局部换药、静脉抗炎治疗后均于产后12－15 d乙级愈合，产后42 d门诊复查均愈合良好。 3、讨论 会阴裂伤是产时软产道裂伤中最常见的一种损伤，它不仅可引起产时较多的出血，也可使盆底组织失去正常的支持功能而造成膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂等疾病，软产道损伤所致的远期并发症是妊娠分娩远期病率中重要的一部分，及时正确地诊断处理和预防软产道损伤是降低软产道损伤并发症、提高围产保健的重要环节之一。 3.1 软产道损伤的原因 (1)宫缩过强，产妇用力过大，胎儿娩出过快，会阴未充分扩张；(2)产妇会阴、阴道软组织异常，主要包括会阴体发育差、组织肥厚、坚硬而缺乏弹性、陈旧性疤痕等局部伸展性差或阴道炎、贫血、妊娠高血压病使组织脆性增加容易造成裂伤；(3)胎儿先露部径线过大，如巨大儿、枕后位、枕横位，胎儿以较大周经通过产道使会阴的伸展程度超过了生理限度或过程太快，会阴来不及扩张而使软产道损伤；(4)产妇骨盆出口狭窄，尤其是耻骨弓低窄，利用后三角区分娩使会阴体过度受压，强迫伸展而撕裂；(5)手术产或接产手法不当、侧切不够充分、缩宫药物使用不当及不适当施加腹压造成会阴过度延展，胎儿娩出急促使软组织裂伤。 3.2 处理原则 3.2.1 预防防止胎儿娩出过快。产前发现软产道异常，如会阴发育异常或疤痕无弹性，较重的阴道炎及骨盆出口狭窄，估计会造成严重裂伤时，可选择剖宫产或作较大的会阴侧切。对有明显头盆不称、巨大儿等估计经阴道分娩对母婴危害较大者应以剖宫产结束分娩。在产程中，应用催产素、急产、妊娠高血压疾病和胎头拨露时间短均是影响软产道损伤发生的主要因素，而提高产科医师及助产士对产科操作技能的熟练程度是减少产时并发症的重要因素。适时正确保护会阴，熟练掌握分娩机转，让胎儿以最小径线通过会阴，熟悉各种阴道助产术的适应证和禁忌证，对必要的会阴切开应适时适度，初产妇手术产应作会阴侧切，切口要够大，助产时术者与助手要配合好，也要求以胎头最小径线通过会阴，并在应用产钳或胎头吸引器及臀位后出头时须注意不可牵拉用力过猛过快或牵拉方向与产道轴不符合而造成软产道损伤。严禁粗暴地施加腹压。严格掌握催产素的引产和催产的指征，滴注过程中防止出现宫缩过频过强，避免产程过快或急产的发生。 3.2.2 处理产后常规检查软产道，发现软产道损伤行手术修补时应注意周围解剖结构，顶端缝合一定要超出撕裂0.5 cm，最后一针距宫颈下缘0.5cm，尽量恢复其原有结构面貌，不留死腔，以免形成阴道血肿，影响愈合。缝合前用甲硝唑冲洗伤口，缝合结束常规行肛诊，排除肠线穿透直肠的损伤。术后以1％新洁尔灭棉球会阴擦洗每日2－3次，嘱产妇向侧切对侧卧位，外阴水肿者以50％硫酸镁湿敷，或95％酒精纱布湿敷，48 h后局部热敷