首发症状不典型老年人蛛网膜下腔出血30例误诊研究.docVIP

首发症状不典型老年人蛛网膜下腔出血30例误诊研究【摘要】 目的 探讨老年人不典型蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的误诊原因。方法 回顾分析我院2002年1月至2010年1月误诊的老年人不典型SAH 30例的临床资料。结果 本组误诊为血管神经性头痛10例,短暂性脑缺血发作4例,癫痫大发作4例,精神病、急性上消化道出血及中枢神经系统感染各3例，脑积水2例，急性闭角型青光眼4例。误诊1 d 15例，2 d 7例，3 d 6例，另2例误诊时间长达10 d。30例均行头颅CT检查，16例证实为SAH；余14例中，10例阴性，5例可疑SAH，后均经腰椎穿刺检查确为SAH。20例经内科治疗后好转出院，再出血死亡2例，因卧床并发肺内感染、电解质紊乱、心脏病等死亡4例，另4例转上级医院手术或介入治疗后转回我院，经治疗好转出院。结论 老年人SAH首发症状不典型故首诊易误诊，当临床遇有类似患者时，要及时行头颅CT检查，对阴性者应进一步行腰椎穿刺检查，以避免误诊误治。? 【关键词】 蛛网膜下腔出血；老年人；误诊；血管神经性头痛；脑缺血发作，短暂性 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是常见的出血性脑血管病之一，占各类脑卒中的5%~10%［1?3］，典型SAH具有三主征，包括剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，但老年人SAH临床表现不典型［2］，较易误诊。文献报道症状不典型的老年人SAH误诊率为40.0%~50.0%［4］。我院2002年月1月至2010年1月收治60岁以上通过头颅CT检查或腰椎穿刺检查确诊为SAH118例，其中误诊30例，误诊率为25.42%，现分析如下。? 1 临床资料? 1.1 一般资料 本组30例，男19例，年龄60~87岁，平均71岁；女11例，年龄62~80岁，平均67.5岁。30例均排除外伤及颅内出血等继发性SAH，首诊时皆无脑膜刺激征。劳累、排便及情绪激动后发病23例，睡眠或安静状态下发病7例，起病突然19例，相对缓慢11例。有高血压病史21例，长期头痛史13例，冠心病史11例，糖尿病史6例，重度贫血史3例。首诊时间在发病后第1天、第2天及第3天各10例。? 1.2 首发症状头痛20例，其中伴右眼痛、结膜充血及瞳孔扩大1例；恶心、呕吐14例，其中呕吐咖啡样胃内容物及黑便3例；一过性意识不清5例；持续昏迷4例；发热伴精神异常、头晕伴视物旋转及肢体瘫痪各3例，反复四肢抽搐4例；尿失禁1例。30例首诊时均无三主征，8例第3天发现三主征，5例第4天发现三主征，3例一直未出现三主征。? 1.3 误诊疾病及时间 误诊为血管神经性头痛10例，短暂性脑缺血发作4例，癫痫大发作4例，精神病、急性上消化道出血及中枢神经系统感染各3例，脑积水2例，急性闭角型青光眼1例。本组误诊1 d 15例，2 d 7例，3 d 6例，另2例误诊时间长达10 d。? 1.4 确诊及预后 30例均行头颅CT检查，16例证实为SAH；余14例中，10例阴性，4例可疑SAH，后均经腰椎穿刺检查确诊为SAH。本组20例经内科治疗后好转出院，再出血死亡2例，因卧床并发肺内感染、电解质紊乱、心脏病等死亡4例，另4例转上级医院手术或介入治疗后转回我院，经治疗后好转离院。? 2 讨论? 2.1 老年人SAH特点 ①痛觉阈值高，又有不同程度脑萎缩，颅脑缓冲余地大，易将头痛症状掩盖，导致SAH发作时头痛、呕吐发生率低，程度较轻。本组30例仅20例出现头痛且症状均较轻；②生理功能衰退、反应迟钝，SAH发作时脑膜刺激征出现率低，程度轻。本组30例均无明显脑膜刺激征;③各脏器功能减退，合并肺内感染、心脏病、消化道出血、水电解质紊乱者多，死亡率较高。? 2.2 误诊原因分析 ①老年人SAH头痛症状不明显，脑膜刺激征发生率低，给早期诊断带来一定困难；②老年人SAH首发症状多样，甚至以并发症为首发症状，易误诊。本组中3例，以呕吐咖啡样胃内容物、黑便伴头晕为首发症状，医生很难据此类无特异性症状迅速诊断为SAH，易误诊;③腰椎穿刺为有创性检查，不易被老年患者及其家属接受，而头颅CT检查有一定的局限性。SAH早期因出血被脑脊液稀释，头颅CT检查未能显示高密度影；出血量少，尤其是接近颅底的出血需加薄层扫描，方可避免误诊和漏诊；另外，随着病程延长，CT检查阳性率会明显下降，这也是造成误诊的原因之一［5］。腰椎穿刺检查为SAH重要诊断手段。本组部分患者及家属因害怕腰椎穿刺，导致延误诊断;④首诊医生未对疾病进行深入剖析，本组中1例以癫痫为首发症状发病，因临床医师未考虑到继发性癫痫，造成误诊；⑤过分相信医技检查结果。本组中1例因入院头颅CT示脑积水而误诊。文献报道正常颅压脑积水为