高位胃溃疡误诊为不稳定性心绞痛10例临床观察.docVIP

高位胃溃疡误诊为不稳定性心绞痛10例临床观察【中图分类号】R573.11 【文献标识码】B 【文章编号】1672－4208(2010)16－0033－02 不稳定性心绞痛是心绞痛型冠心病的一种类型，属“急性冠状动脉综合征”的一种情况，病急、重、变化多端，以发作性胸痛、胸闷为突出表现的临床综合征。往往要临床医生快速做出治疗的决定，因此对发作性胸痛的原因需要短时间内做出正确的判断。我院2006年1月～2009年12月收治不稳定心绞痛381例中有10例经胃镜检查确诊为高位胃溃疡，现分析如下。 1　资料与方法 1.1一般资料本组10例中，男3例，女7例；年龄45～68岁。平均56岁；有高血压病史7例、冠心病史6例。 1.2临床特点本组起病初均为胸骨后、前胸部、左下部疼痛为主诉。病程约为半个月～3个月，其中有6例向左前上胸部放射。呈绞痛3例、钝痛5例、隐痛2例。伴有心悸2例、胸闷5例、烧灼感9例。疼痛一般持续3～30min，含服硝酸甘油能暂时缓解。疼痛与劳力无关，但与情绪、进食有关。 1.3实验室检查本组静息状态下1例心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波浅低平、浅倒；疼痛发作时10例心电图均表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平、浅倒，对应导联ST段下移0.05～0.08mv。血常规、尿常规、X胸片、腹部B超均正常。动态心电图检查示ST-T呈动态改变。但ST-T段下移0.08mv，无ST抬高病例。 2　结果 10例患者全部初诊为冠心病、不稳定性心绞痛、高血压。给予低分子肝素抗凝、硝酸甘油、美托洛尔抗缺血、改善心肌代谢治疗一周。但症状改善不明显。查体：7例有明显剑突下压痛。10例均经胃镜检查发现为高位胃溃疡，其中6例合并胃炎、十二指肠炎或复合溃疡。经潘托拉唑、麦兹林一S颗粒，制酸、保护胃粘膜治疗，症状消失出院，院外巩固治疗4～6周停药，随访半年以上胸痛未复发。 3　讨论 高位胃溃疡是溃疡中的一种特殊类型，多发于贲门以下、胃底及胃体小弯垂直部以上1／2处。随年龄增长，幽门腺与胃底交界线逐渐上移，胃溃疡的发生部位亦上移，高位胃溃疡发生率也逐渐增多。已有研究证明，40岁以下发生率为6.0％，而61岁以上发生率达37.2％，显示老年人好发。如临床医生对此病认识不足，易发生误诊。分析本例误诊原因：(1)由于老年人反应性低，且溃疡位置高，致其疼痛部位及消化道症状不典型：而胸腹脏器的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的定位相互重叠。引起相应体表区域一左下胸部或胸骨后放射痛与不稳定型心绞痛部位较为相似。(2)在诊断思维上存在片面性：认为胸骨疼痛，含服硝酸甘油能缓解；只注意心血管系统的检查，而忽视了消化系统的检查，易误诊为心血管疾病。(3)对心电图诊断心绞痛的经验不足，没有充分分析心电图出现异常的原因，消化系统与心血管系统均由自主神经支配，因此，某一系统病灶刺激或发生功能障碍，均可反射性地影响另一系统。脊髓为两系统的反射弧，所以高位胃溃疡能直接刺激迷走神经反射性地引起冠状动脉供血不足，特别是下壁动脉，而出现胸闷、胸痛、心电图类似下壁缺血改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF改变)。(4)高血压与冠心病有关联性，致医生潜意识地误诊为心绞痛，且认为诊断正确，种种原因，导致医生误诊、误治。 为避免误诊，首先医生必须详细询问病史，充分了解心绞痛和高位胃溃疡的临床特点，后者疼痛局限于胸骨下段剑突部及左下胸部，烧灼感明显。疼痛时间比心绞痛长，易受情绪波动和进食影响，而与劳力无关；其次，细致全面的检查，包括查体，尤其胸、腹部，高位胃溃疡有固定压痛部位，而冠心病心绞痛无：必要时有鉴别诊断意义的医技检查，如胃镜检查，心肌肌钙蛋白检查，有条件的可行冠状动脉造影，即可明确诊断。 1