3 号窗口 慢、特病受理.PDFVIP

3 号窗口 慢、特病受理 一、门诊慢性病 （一）依据 《四平市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊补贴办法》四人保字 〔2011 〕57 号、《四平市2011 年城镇职工基本医疗保险门诊慢性病 病种、准入标准、补贴标准》四人保字 〔2011 〕55 号、《四平市城镇 基本医疗保险市级统筹实施方案》四政办发 〔2010 〕75 号。 （二）申请 符合门诊慢性病补贴条件的参保患者每年需： 1.到医保局领取《四平市医疗保险慢性病门诊补贴申请表》两份 并由就医医院填写完整 2.提供当年度的三级以上医院的诊断证明一份 3.携带申请人的身份证和医保卡原件 （三）报销 每年一季度受理上一年度的门诊慢性病费用，参保患者需提供以 下资料： 1.患者身份证和医保卡原件及复印件两份 2. 《四平市医疗保险慢性病门诊补贴申请表》原件及复印件一份 3. 门诊收据原件及复印件两份 4.费用明细（加盖鲜章）一份 5. 由代办人办理的需提供代办人身份证原件及复印件两份、以及 1 患者4 寸就医期间照片一张（照片背面经治医生签章确认） 二、门诊大病 （一）依据 《四平市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法》四人保字 〔2011 〕56 号、《关于调整四平市医疗保险相关政策的通知》四人社 字 〔2014 〕71 号、《四平市城镇基本医疗保险门诊人工肾治疗管理办 法》四人社字 〔2017 〕59 号 （二）申请 1.符合门诊大病条件的参保患者，携带本人身份证和医保卡到选 择的本市定点医院按相关规定申请，并由定点医院填写《四平市医疗 保险门诊大病就医申请表》两份。 2.参保患者持《四平市医疗保险门诊大病就医申请表》两份和身 份证、医保卡到医保局进行备案登记，申请人工肾治疗的首次办理还 需提供可证明病情的近期的住院病历和诊断证明。 3.参保患者变更、终止门诊大病申请的，需携带情况说明及时到 医保局进行备案登记。 4.异地就医的参保患者需有《四平市社会医疗保险异地居住就医 申请表》，到医保局领取《四平市医疗保险门诊大病就医申请表》两 份并由异地定点医院填写完整，首次办理还需提供可证明病情的近期 的住院病历和诊断书。 5.器官移植术后抗排异药物治疗的患者异地就医的，需到医保局 领取《四平市医疗保险器官移植术后抗排异药物治疗门诊大病就医申 2 请表》两份并由就医医院填写完整，首次办理还需提供可证明病情的 近期的住院病历和诊断书。 6.参保患者的门诊大病申请按疗程审批，不可跨年，下一年度还 需重新申请办理。 （三）报销 1.在本市就医申请的门诊大病患者，医疗费用直接在定点医院报 销。 2.异地就医的门诊大病患者报销下一年一季度之前受理，需提供 以下资料： （1）《四平市医疗保险门诊大病就医申请表》原件及复印件两份 （2 ）《四平市社会医疗保险异地居住就医申请表》原件及复印件 两份 （3 ）门诊收据原件及复印件两份 （4 ）费用明细（加盖鲜章）一份 （5 ）患者身份证和医保卡原件及复印件两份 （6 ）由代办人办理的需提供代办人身份证原件及复印件两份、 以及患者4 寸住院期间照片一张（照片背面经治医生签章确认） 3.器官移植术后抗排异药物治疗异地就医的患者发生费用之前， 需到医保局开具《四平市医疗生育保险转诊转院申请表》，发生费用 之后三个月之内到医保局报销，需提供以下资料： （1）《四平市医疗保险器官移植术后抗排异药物治疗门诊大病就 医申请表》原件及复印件两份