参加工伤保险人员转外就医审批表.docVIP

参加工伤保险人员转外就医审批表 姓名 性别 出生年月 年 月 工作单位 身份证号码 社保编码 人员性质 1、在职 2、退休3离休 联系人 联系电话 医疗机构名称 病 情 简 历 （签章） 年 月 日 工伤职工所在 单位备案意见 （章） 年 月 日 就医 地 医保 经办 机构 意见 经审核， 以上参保人员所备案的医疗机构 为我地定点医疗机构 ， 特此盖章确认。 （章） 年 月 日 参保地 医保 经办 机构 意见 经办人 年 月 日 复核人 年 月 日 本表一式二份，本人、社会保险经办机构各存一份。 请参保人员提供参保地就诊医疗机构转院证明或转院建议等相关材料。 3.参保人员未按规定事先审批或审批医疗机构之外就医发生的医疗费不予报销； 4.审批医疗机构的定点资格须经当地医保经办机构审核盖章确认。 5.请在工伤发生30日内去人事局社保科申请工伤认定。