台南市学生辅导咨商中心个案管理流程图.doc

臺南市學生輔導諮商中心服務流程圖 101/12/21修訂 個案轉介單(學校填) 個案編號（由中心填寫）： 填寫日期： 年 月 日 學校名稱 區 承 辦 人 承辦人手機 承辦人e-mail 學校電話 網路電話 校 址 學生姓名 班 級 年 班 身分證字號 性 別 生 日 年 月 日 就學現況 □穩定就學 □中輟 □就學不穩定 監 護 人 關 係 案家電話 手機 案家住址 問 題 描 述 (一)個案主要問題類型勾選(可複選)： □1.心理衛生(如：疑似精神疾患、自我傷害、情緒困擾、藥物濫用、人際關係不佳、懼/拒學、性別議題) □2.校園衝突(如：學生間衝突、師生間衝突) □3.家庭問題(如：家庭經濟弱勢、家庭關係嚴重衝突、家庭突遭變故) □5.就學不穩定學生 □6.行為偏差(如：少年虞犯、少年犯罪) □7.其他(請說明： ) (二)個案主要問題綜合描述： 已 協 助 連 結 資 源 □已通報社政單位(□家暴 □性侵 □兒少保護 □高風險家庭 □其他 ) 聯絡窗口： 電話： □有警政衛政資源介入(□警政 □衛政 □已通報自殺防治中心 □其他 ) 聯絡窗口： 電話： □已進行校安通報 □已申請相關經濟補助 (機構名稱or補助名義：1. 2. 3. ) □已連結相關課輔資源 (計畫名稱or機構名稱：1. 2. 3. ) □已協助安排、轉介輔導資源(□專任輔導老師、□認輔老師、□志工媽媽、□小團體、□家庭 教育中心家訪志工服務、□社區生活營、□其他 ) □其它〈請說明〉 ※是否曾接受本中心心理諮商服務：□無□有( 年 月 日~ 年 月 日) ※是否正接受本中心或其他機構諮商服務：□無□有(請說明： ) 轉 介 期 待 承 辦 人 輔導主任 校 長 備註：1.填寫本轉介單後，請將此單連同該生校內5次以上輔導及相關紀錄（請務必附上，方才完成轉介 流程）。以密件逕送本中心(地址：704臺南市北區和緯路一段2號(成功國中代轉)；並請同時 將該轉介單的 word檔 e-mail至本中心 tnsccm@。 2.本轉介單非屬法定通報，若需轉介高風險家庭，請另填具社會局高風險家庭通報單，(法定通報事件如：家暴、性侵、兒少保護、自殺防治事件等；線上通報網址： .tw/)。 3.申請學校無輔導主任之編制者，得委由該校輔導業務負責主管簽核。 4.若有任何疑問及建議，請撥打本中心專線：06-2521083，網路電話：69077/ 69078/69072，聯絡個案管理組。 心理諮商服務同意書 本中心提供臺南市中小學學生專業的心理諮商服務。如欲接受此項服務，應由學生之父母或監護人提出申請，或由有關人員徵得學生之父母或監護人同意後為之。 本中心心理諮商專業人員主要有心理師及實習諮商員。心理師為心理諮商與輔導相關研究所畢業，通過國家考試及格，領有專業證照；實習諮商員為目前就讀心理諮商與輔導研究所之研究生，已修畢諮商工作所需具備之相關專業課程，在本中心完善的專業督導下，提供諮商服務。 申請本中心諮商服務之當事人(學生)及其父母應明確被告知，所提供的所有個人資料將會受到嚴格保密，除下列狀況外不得洩漏給任何個人或機構： 心理師判斷認為當事人自己、他人或社會可能面臨明顯且立即的危險時，這種狀況包括(但非限於)當事人暗示要自傷或傷人的情形。 心理師判斷認為當事人的困擾處境涉及法律問題時，比如兒少福利法。 中心為進