中医儿科学-2017讲义zyekx_jc_jy_jy0701.docVIP

肾系病证 　　病因病机　　小儿水肿与体质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常，不能输布水津有关。　　水肿的基本病机为水液泛滥。 　　急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断　　诊断要点　　急性肾小球肾炎　　（1）发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染、丹痧等链球菌感染或其他急性感染史。　　（2）急性起病，急性期一般为2～4周。　　（3）浮肿及尿量减少。浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。　　（4）起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。　　（5）1/3～2/3患儿病初有高血压，常为120～150/80～11OmmHg（16.0～20.0/10.7～14.4kPa）。非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。 　　（6）重症早期可出现多种并发症。　　①高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。　　②严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。　　③急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。　　（7）尿检均有红细胞增多，尿红细胞形态为肾小球性红细胞，尿蛋白增高，可伴有不同程度的血清总补体及C3的一过性明显下降，抗链球菌溶血素“0”抗体（ASO）可增高。 　　肾病综合征　　本病分为单纯型肾病和肾炎型肾病。　　（1）单纯型肾病　　具备四大特征，即①全身水肿。②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）。③低白蛋白血症（血浆白蛋白，儿童＜30g/L，婴儿＜25g/L）。④高脂血症（血浆胆固醇，儿童≥5.7mmol/L，婴儿≥5.2mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件。　　（2）肾炎型肾病　　除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。①明显血尿，尿中红细胞≥10个/HP（见于2周内3次离心尿标本）。②高血压持续或反复出现，学龄儿童血压≥130/90mmHg（17.3/12 kPa），学龄前儿童血压≥120/80mmHg（16.0/10.7 kPa），并排除激素所致者。③持续性氮质血症（血尿素氮≥10.7mmol/L），并排除血容量不足所致者。④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。 　　鉴别诊断　　肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征。　　肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低白蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。　　急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。　　辨证论治　　辨证要点：本病首重辨阴阳虚实，次辨常证与变证。　　治疗原则——利水消肿。 　　分证论治　　常证　　风水相搏证　　证候：水肿先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咽痛身痛，苔薄白，脉浮。　　治法：疏风解表，利水消肿。　　代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤。　　湿热内侵证　　证候：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，伴脓疱疮、疖肿、丹毒等，发热口渴，烦躁，头痛头晕，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。　　治法：清热解毒，利水消肿。　　代表方剂：五味消毒饮合五皮饮。 　　肺脾气虚证　　证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便溏，小便略少，汗自出，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。　　治法：益气健脾，利水消肿。　　代表方剂：参苓白术散合玉屏风散。　　脾肾阳虚证　　证候：全身浮肿，以腰腹、下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便量少，甚或无尿，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。　　治法：温肾健脾，利水消肿。　　代表方剂：真武汤。　　气阴两虚证　　证候：面色无华，腰膝酸软，或有浮肿，耳鸣目眩，咽干口燥，舌稍红，苔少，脉细弱。　　治法：益气养阴，利水消肿。　　代表方剂：六味地黄丸加黄芪。 　　变证　　水凌心肺证　　证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不能平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。　　治法：温阳逐水，泻肺宁心。　　代表方剂：己椒苈黄丸合参附汤。　　邪陷心肝证　　证候：头痛眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄燥，脉弦。　　治法：平肝息风，泻火利水。　　代表方剂：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤。 　　水毒内闭证　　证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或昏迷，苔腻，脉