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喉罩的临床应用进展 卫生部北京医院麻醉科(100730) 左明章 喉罩(Laryngeal Mask Airway, LMA)是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床，2003年使用患者数1亿。 根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩（LMA-Fastrach, Intubating LMA, ILMA）；第三代为双管喉罩（ProSeal-LMA）。喉罩的主要用途：１、作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全麻术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气；２、用于困难气道的处理。目前第三代喉罩（双管喉罩）在全麻术中的应用的有效性和安全性大大提高，将逐渐取代普通喉罩。 普通喉罩：普通喉罩由通气管、通气罩和充气管道三部分构成。 目前普通喉罩有三种： LMA－Classic：主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢、体表、短小手术；应保留自主呼吸；如肺顺应性好，TV 6-8ml/kg，RR8-12次/分钟，气道峰压在15-20cmH2O，可使用IPPV。 LMA-Flexible：1990年用于临床，其通气管可弯曲，主要用于眼、鼻、喉、头、颈、口腔手术，可保留自主呼吸或IPPV。与LMA－Classic相比，通气管对手术野的影响小，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。 LMA-Unique（一次性使用喉罩）：1998年开始用于临床，主要用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由于是一次性使用，可以防止交叉感染；由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。 普通喉罩的使用： 麻醉诱导和维持：喉罩置入和维持阶段需要有足够的麻醉深度，以防止呼吸道保护性反射的发生。是否需要给予肌肉松弛剂，应根据手术的需要来定。麻醉维持可吸入O2/N2O/Isoflurane合用麻醉性镇痛药、椎管内麻醉、神经阻滞或局部浸润麻醉。 麻醉监测：血压、心电图、SpO2和麻醉气体浓度。 普通喉罩的置入：采用Brain推荐的标准置入方法的对位好、对患者的刺激小和并发症少。 LMA拔除的时机：麻醉结束，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼和开口配合时，拔出LMA前不给予吸痰刺激。 普通喉罩插入后正确位置的判断：普通喉罩插入后，应立即判断通气是否有效的和有无漏气。一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼末二氧化碳监测和是否存在漏气临床判断喉罩的位置，必要时通过纤维支气管镜（FOB）检查喉罩的位置。文献报道：插入普通喉罩后，用ＦＯＢ检查：８３％可看见声门，５４％可看见会厌。 文献报道：普通喉罩在口咽部的漏气压（Oropharyngeal Leak Pressure, OLP）平均为20cmH2O。因此在全麻术中使用普通喉罩，应保留自主呼吸，避免长时间使用正压通气；特别是对肺顺应性差的患者，应避免使用正压通气。 普通喉罩在困难插管病人中的应用： 近十年来，LMA在处理困难气道（通过面罩通气困难或/和插管困难）方面的应用引起了广泛的重视。主要在下面两方面应用：1、在未预料到的困难插管病人的应用：在麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“ 既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA。LMA成功插入后，可采取下列三种办法：（1）对短小体表和四肢手术可直接使用LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；（2）可通过LMA行气管内插管；（3）病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用ＦＯＢ引导行气管内插管，在没有ＦＯＢ的情况下可经鼻行盲插气管内插管。2、在已预料到的困难插管病人中应用：首选在表面麻醉下用纤维喉镜引导行气管内插管，在没有纤维喉镜的情况下可经鼻行盲插气管内插管，但对不合作的病人可在麻醉诱导下插入LMA，再通过LMA行气管内插管。 插管喉罩（ILMA）： 由于普通喉罩的设计不是为通过普通喉罩行气管内插管而设计，因此通过普通喉罩行气管内插管存在一些不足。Brain于1997年设计ILMA，并应用于临床。ILMA与普通喉罩的不同之处：ILMA通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管。 插入方法：（１）插入ILMA，通气罩注气，临床判断位置正确；（２）通过ILMA的通气管插入气管导管，可以采用盲插法，也可在FOB帮助下插管。文献报道，使用盲插法通过ILMA行气管内插管总的成功率为94-99%，第一次盲插成功率为50%，第二次成功率为19%，第三、四次成功率为30%；而在FOB帮助下通过ILMA行气管内插管的成功率为100%。 ILMA主要用于：1、未预料到的困难插管病人：与上述普通LMA使用情况相同；2、ILMA用于已预料到的困难