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青海省2017年面向国内部分重点高校 定向招录选调生报名表 姓 名 性 别 出生年月 小 二 寸 照 片 籍 贯 民 族 健康状况 政治面貌 生源地 出 生 地 毕业院校 学 号 所在院系 专 业 学 历 学 位 婚姻状况 身份证号 个人特长 外语水平 计算机水平 专业技术资 格 是否服从 分 配 在高等院 校何时担 任何职务 （填担任的最高职务） 联系方式 移动电话 宿舍电话 电子邮箱 家庭电话 报考职位 个 人 简 历 （从本科入学开始填起；在校学习经历注明起止时间、学校、院系、专业及学位名称；工作经历注明起止时间、工作单位及职务） 奖惩情况 （注明奖惩时间及名称） 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 出生日期 政治面貌 工作单位及职务 签名确认 本人承诺，以上所填情况属实，如有虚假，愿意承担相应责任。 签名： 年 月 日 院系党 组织推 荐意见 （盖 章）