重性精神障碍疑难病例诊断及鉴别.pptVIP

重性精神障碍疑难病例诊断与鉴别 吴文源 教授 同济大学附属同济医院 提纲 分裂症疑似病例 分裂症伴强迫症状和强迫症 分裂症青春型和急性躁狂发作 分裂症和抑郁症 器质性和功能性精神障碍 重性精神疾病概念 分类 器质性 脑器质性 精神活性 症状性 重性精神病 神经症 人格障碍 重性精神病 精神分裂症 情感性障碍 抑郁障碍 与应激相关障碍 精神分裂症疑难原因（1）临床症状表现的时代变迁 症状定义（主要） OCD、MDD、或应激因素伴人格改变 非典型化 轻性化 Schneider一级症状72％减至42％ 症状转归轻型化：保持不衰退 神经症化： 可有疑病症状：躯体不适、异常体感，强迫症状、诊断问题、病程迁延，各类神经症 诊断标准化相关问题 前诊断标准形成期： 基本症状＋附加症状，如Schneider一级症状 20世纪中期：诊断标准扩大化倾向 20世纪70年代 诊断标准：ICD-9/10，DSMⅢ / Ⅳ，CCMD-3 症状、严重程度、病程和排除标准 诊断标准化注意问题 克服简单划分方式－武断态度 正确判断精神症状：如思维贫乏、松弛、破裂？ 正确识别精神症状 正确理解有关精神症状的定义 结合病史，正确理解精神症状 重视诊断线索 自言自语和无故发笑 矛盾意向 内向性（孤独性） 特异性症状和非特异性症状，窥镜、钟情妄想（无特异性） 直觉体会 分裂症疑似病例诊断 精神现象再观察 阴性症状、思维贫乏、情感淡漠、意志减退缺乏、应从新旧病史重了解生活工作上上述现象，如学习效率降低、对家人不关心、懒散 采用过渡诊断名称 精神分裂症可能 DSM-IV “暂定” 过渡诊断名称：抑郁状态、强迫状态、神衰样状态、猜疑状态、兴奋躁动状态 诊断“分裂型障碍”－ICD10（F21），包括边缘状态精神分裂症、精神病前精神分裂症、前驱型精神分裂症、假性神经症型精神分裂症（可有古怪行为和异常思维、情感，但在疾病的任何时候均无明确和典型的精神分裂症表现），诊断要求患者应至少在2年内持续性或发作性存在所列9项特征中的3－4项 分裂症疑似病例处理 两种意见 最后诊断尚未阐明，不宜使用抗精神病药，以随访观察其本来面目 既已怀疑为精神分裂症，应使用抗精神病药干预其发展，注意出具疾病证明时权衡利弊 精神分裂症的鉴别诊断－强迫症 疑难原因： 分裂症病人可有强迫症状：sch病人15-25%有强迫症状，发生在精神分裂症早期、在精神分裂症进展期、缓解期 病史采集不够详细：家人对OCD易接受，对分裂症诊断有抵触 精神检查欠全面、深入 精神症状的判断错误 正确鉴别要点 全面了解病史 患者对强迫现象的认识和态度如何？ 有无痛苦体验？求治欲望和依从性如何？ 对自己学习、工作、生活的态度如何？ 与周围人的感情有无变化？ 对未来前途的打算？ 精神检查仔细：避免不接受Sch观念，了解病人心理活动 鉴别下列精神症状 强迫性思维和妄想 强迫性思维和强制性思维 强迫性表象和假性幻觉 强迫性意向和冲动行为 强迫意向和矛盾意向 强迫性思维和妄想 有一名患者，数年来一直持续一个症状，总是不放心某中央领导人会打击他、迫害他，有时说“想想不可能的，这位领导人已经去世了”。有时却说“想想也许可能，我说过一些对他不利的话”。谈这些问题时，并不焦虑，也不苦恼，能正常的工作，但想到时经常向家属问上几句以上内容的话题，家属不予理睬或做些劝说之后，也就作罢。 强迫性思维和强制性思维 强迫性表象和假性幻觉 强迫性意向和冲动行为 强迫意向和矛盾意向 判断和处理强迫症状的几个问题（1） 强迫症状的荒谬程度在鉴别中的价值是相对的 需要追溯发生根源，症状是是否可以理解 注意内心深处对这种状态的认识和态度，是引以为苦，还是相安无事 客观评价强迫症患者的行为表现 如严重的强迫洗手等仪式性动作与关系妄想 强迫症患者对治疗的态度 对疗效的失望 v.s. Sch对治疗的被动 判断和处理强迫症状的几个问题（2） 合适评价患者对疾病的焦虑心情 病前个性的关系，或病程长、疗效差、缺乏信心、对治疗进而淡漠 药物的影响，镇定剂消除焦虑 智能的影响，对焦虑表达差 了解强迫症状来源，排除外力影响 治疗方案：意见不一致 注意抗精神病药物，如氯氮平，所致强迫症状 讨论 女性，31岁，总病程18年，第7次入院。 （1）第一次住院：中专一年级开始学习困难、思想难集中、晨起穿衣叠被要半小时，次年夜间少睡、白天多睡、反复洗手，吃饭一粒粒吃并经常吐到别人身上、碗中，反复洗手、漱口、刷碗等，住院前3月要求母亲、妹妹和自己一样重复动作，打骂母亲，事后又后悔道歉，此后重复动作加重，怀疑家人不好，严重影响日常生活，门诊诊断强迫症收入院。病前个性内向，不善交际、少语、敏感多疑。入院精神检查，问及反复动作体验，称“感到痛苦，但没法克制”，未查及幻觉妄想等。住院期