儿科完整病历模板1.doc

??? 　　 入院病历 姓名：李秋水 性别 ：男 年龄： 3岁7个月 籍贯：广东省 病史陈述者 ：患儿母亲 可靠程度：可靠 家长姓名 ：暂缺 与患儿关系：母子 住址： 湛江市遂溪县 入院日期 2011-09-19 4：00pm 病史记录日期2011-09-19 4：00pm 　　主诉：反复低热伴咳嗽20余天 　 现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。 　　既往史 　　2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 　　 个人史 　　出生史： 第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。 　　喂养史： 未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养， 6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。 生长发育史： 40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙16个。 　　预防接种史　生后每年按时接受计划免疫。 　　家族史 　　父母身体健康。患儿由母亲照管。 　　体格检查 　　一般测量： 体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重15.0kg，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。 　　一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍差。 　　皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。 　　淋巴结 （暂缺） 头部 头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。 眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。 鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。 耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。 口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽及扁桃体未查。 颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。 胸部 胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。 肺脏：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少量湿罗音。 心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约0.5cm，心率118/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。 腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。 四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。 肛门及外生殖器：暂缺。 神经系统：肌力、肌张力正常。生理反射、病理反射、脑膜刺激征暂缺。 实验室检查 暂缺。 病例摘要 患儿，男，3岁7个月，因反复低热伴咳嗽20余天入院，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2个月前因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院。后有咳嗽症状，服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日于门诊静注青霉素治疗3天。9月18日解水样大便10余次，今晨泻止。查体：体温37.5℃，皮肤无黄染及红斑出血点，眼睑颜面无水肿，心音无异常，双肺下部有少量罗音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。食欲不振，神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓，无呕吐，抽搐。 入院诊断： 诊断依据： 鉴别诊断：