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2凝血功能障碍与羊水栓塞诊断处理.doc

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一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 表10 凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 产 前 评 估 高 危 因 素 预 防 措 施 凝血障碍 肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能; 维生素K110mg,im,qd 血小板低 补充血小板到5~8万 凝血功能异常 补充凝血因子; 产前应用抗凝剂; 分娩前配成份血; 转入有条件的医院分娩。 妊娠期可能引起的DIC: 子痫前期伴血小板减少(HELLP) 胎死宫内 产前出血(胎盘早剥) 转入有条件的综合医院分娩; 监测凝血功能,积极改善凝血状况(见上项)。 羊水栓塞 发生羊水栓塞的高危因素: 高龄初产或经产; 有引产史 (缩宫素或前列腺素); 破水后; 产程快; 前置胎盘等。 减少不必要的产程干预; 避免在宫缩时人工破膜; 严格掌握缩宫素应用指征; 防止宫缩过强; 防止产程过快。 产 时 评 估 临 床 表 现 处 理 措 施 出血量 出血400ml 持续按摩压迫子宫,应用缩宫素; 开通静脉; 补充血容量。 凝血块 无血块 血常规检查:血小板、血红蛋白、红细胞压积; 凝血功能检查:纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物(D-二聚体或FDP)、部分凝血活酶时间(APTT)、试管法检测凝血时。 子宫收缩 差 按宫缩乏力处理, 在考虑有羊水栓塞可能时, 缩宫素应用应慎重! 产 时 评 估 临 床 表 现 处 理 措 施 生命体征 10分钟记录一次生命体征 30分钟内 尽快实施 休克指数提示的出血量与实际出血量不符合(排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿) 建立特护记录: 1叫:求助:产科上级医生、外科或麻醉科或ICU医师,建立深静脉通道,协助ABC。 同时与上级医院联系转诊或会诊。 2告:告知家属,病情危急。 3条道 两个“3条道” (1)气道:面罩吸氧4~8L/min,氧饱和度93%。 (2)尿道:留置尿管,监测尿量。 (3)静脉通道:3条(至少一条深静脉通道) ①晶体通道,保证容量,先晶体后胶体(3:1)或血; ②多巴胺维持血压; ③给药通道。 在开通静脉同时取血(带血标本送上级医院?)进行下列检查: 辅助检查:血常规、血型(ABO,Rh)、肝肾功能,输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项(试管法测凝血时)等; 配血; 血气分析; 查找羊水成分(下腔静脉血或深静脉血)。 4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查! 5药:5种主要常用药 1)地塞米松20mg iv,或氢化可的松200mg iv; 2)罂粟碱 30~90mg iv,小壶滴入后维持,总量不超过300mg/d;或 阿托品0.5~1mg小壶内推入; 或氨茶碱0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv 或 654-II 10?20mg 小壶内推入, 15??30?重复。 休克 3)升压药:多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml , 按5~10ug/Kg.min以后调整 iv; 4)纠正酸中毒: 5%NaHCO3 100 ml~200 ml iv,再根据血气结果调整,2~4小时重复静点; 5)肝素:10分钟内 早用! 25mg~50mg(1/4~1/2支) + 低右或盐水100ml iv, 30~¢60¢滴完,1mg/Kg 4~6小时重复一次,150~200mg/24小时。 尿量 17~25ml/小时 6尿:速尿 20~40mg,iv 在容量补足的前提下 (中心静脉压指导下) 心率 120次/分 7心:西地兰 0.2~0.4mg+50%葡萄糖20ml iv (排除容量问题)。 以上均可在转诊前处理! 续表10 产 时 评 估 临 床 表 现 处 理 措 施 阴道出血 血液不凝固 纤维蛋白原1g/L(治疗后应1g/L) 8 补充凝血因子: 250ml新鲜冰冻血浆, 可升高纤维蛋白原100mg/L 冷沉淀物40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L 血小板动态下降(治疗后50x109/L) 50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml; 血红蛋白进行性下降 (治疗后使HCT达30%左右) 240ml浓缩红细胞可升高HCT3%,Hb升高10g/L PT或PTT延长 冰冻血浆; 国际标准化比值(INR)=凝血酶原时间比值(TPR)1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物; 静注维生素K1,30mg;止血芳酸,300mg; 止血敏,3g;或氨甲环酸(血速凝、妥塞敏)1g,iv慢注。 30分钟再次评估生命体征: 血压; 心率; 呼吸; 子宫收缩; 出血量; 凝血状况(监测凝血时); 尿量; 神志。 极不稳定, 迅速恶化 立即行全子宫切除术; 腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。

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