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一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程
表10 凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程
产 前 评 估
高 危 因 素
预 防 措 施
凝血障碍
肝功能异常
分娩前尽可能改善肝功能;
维生素K110mg,im,qd
血小板低
补充血小板到5~8万
凝血功能异常
补充凝血因子;
产前应用抗凝剂;
分娩前配成份血;
转入有条件的医院分娩。
妊娠期可能引起的DIC:
子痫前期伴血小板减少(HELLP)
胎死宫内
产前出血(胎盘早剥)
转入有条件的综合医院分娩;
监测凝血功能,积极改善凝血状况(见上项)。
羊水栓塞
发生羊水栓塞的高危因素:
高龄初产或经产;
有引产史
(缩宫素或前列腺素);
破水后;
产程快;
前置胎盘等。
减少不必要的产程干预;
避免在宫缩时人工破膜;
严格掌握缩宫素应用指征;
防止宫缩过强;
防止产程过快。
产 时 评 估
临 床 表 现
处 理 措 施
出血量
出血400ml
持续按摩压迫子宫,应用缩宫素;
开通静脉;
补充血容量。
凝血块
无血块
血常规检查:血小板、血红蛋白、红细胞压积;
凝血功能检查:纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物(D-二聚体或FDP)、部分凝血活酶时间(APTT)、试管法检测凝血时。
子宫收缩
差
按宫缩乏力处理, 在考虑有羊水栓塞可能时,
缩宫素应用应慎重!
产 时 评 估
临 床 表 现
处 理 措 施
生命体征
10分钟记录一次生命体征
30分钟内
尽快实施
休克指数提示的出血量与实际出血量不符合(排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿)
建立特护记录:
1叫:求助:产科上级医生、外科或麻醉科或ICU医师,建立深静脉通道,协助ABC。
同时与上级医院联系转诊或会诊。
2告:告知家属,病情危急。
3条道 两个“3条道”
(1)气道:面罩吸氧4~8L/min,氧饱和度93%。
(2)尿道:留置尿管,监测尿量。
(3)静脉通道:3条(至少一条深静脉通道)
①晶体通道,保证容量,先晶体后胶体(3:1)或血;
②多巴胺维持血压;
③给药通道。
在开通静脉同时取血(带血标本送上级医院?)进行下列检查:
辅助检查:血常规、血型(ABO,Rh)、肝肾功能,输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项(试管法测凝血时)等;
配血;
血气分析;
查找羊水成分(下腔静脉血或深静脉血)。
4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查!
5药:5种主要常用药
1)地塞米松20mg iv,或氢化可的松200mg iv;
2)罂粟碱 30~90mg iv,小壶滴入后维持,总量不超过300mg/d;或 阿托品0.5~1mg小壶内推入;
或氨茶碱0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv
或 654-II 10?20mg 小壶内推入, 15??30?重复。
休克
3)升压药:多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml ,
按5~10ug/Kg.min以后调整 iv;
4)纠正酸中毒:
5%NaHCO3 100 ml~200 ml iv,再根据血气结果调整,2~4小时重复静点;
5)肝素:10分钟内 早用!
25mg~50mg(1/4~1/2支) + 低右或盐水100ml iv, 30~¢60¢滴完,1mg/Kg
4~6小时重复一次,150~200mg/24小时。
尿量
17~25ml/小时
6尿:速尿 20~40mg,iv 在容量补足的前提下
(中心静脉压指导下)
心率
120次/分
7心:西地兰 0.2~0.4mg+50%葡萄糖20ml iv
(排除容量问题)。
以上均可在转诊前处理!
续表10
产 时 评 估
临 床 表 现
处 理 措 施
阴道出血
血液不凝固
纤维蛋白原1g/L(治疗后应1g/L)
8 补充凝血因子:
250ml新鲜冰冻血浆,
可升高纤维蛋白原100mg/L
冷沉淀物40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L
血小板动态下降(治疗后50x109/L)
50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml;
血红蛋白进行性下降
(治疗后使HCT达30%左右)
240ml浓缩红细胞可升高HCT3%,Hb升高10g/L
PT或PTT延长
冰冻血浆;
国际标准化比值(INR)=凝血酶原时间比值(TPR)1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍
输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物;
静注维生素K1,30mg;止血芳酸,300mg;
止血敏,3g;或氨甲环酸(血速凝、妥塞敏)1g,iv慢注。
30分钟再次评估生命体征:
血压;
心率;
呼吸;
子宫收缩;
出血量;
凝血状况(监测凝血时);
尿量;
神志。
极不稳定,
迅速恶化
立即行全子宫切除术;
腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。
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