2凝血功能障碍与羊水栓塞诊断处理.doc

一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 表10 凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 产 前 评 估 高 危 因 素 预 防 措 施 凝血障碍 肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能； 维生素K110mg，im，qd 血小板低 补充血小板到5～8万 凝血功能异常 补充凝血因子； 产前应用抗凝剂； 分娩前配成份血； 转入有条件的医院分娩。 妊娠期可能引起的DIC： 子痫前期伴血小板减少（HELLP） 胎死宫内 产前出血（胎盘早剥） 转入有条件的综合医院分娩； 监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。 羊水栓塞 发生羊水栓塞的高危因素： 高龄初产或经产； 有引产史 （缩宫素或前列腺素）； 破水后； 产程快； 前置胎盘等。 减少不必要的产程干预； 避免在宫缩时人工破膜； 严格掌握缩宫素应用指征； 防止宫缩过强； 防止产程过快。 产 时 评 估 临 床 表 现 处 理 措 施 出血量 出血400ml 持续按摩压迫子宫，应用缩宫素； 开通静脉； 补充血容量。 凝血块 无血块 血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积； 凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时。 子宫收缩 差 按宫缩乏力处理， 在考虑有羊水栓塞可能时， 缩宫素应用应慎重！ 产 时 评 估 临 床 表 现 处 理 措 施 生命体征 10分钟记录一次生命体征 30分钟内 尽快实施 休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿） 建立特护记录： 1叫：求助：产科上级医生、外科或麻醉科或ICU医师，建立深静脉通道，协助ABC。 同时与上级医院联系转诊或会诊。 2告：告知家属，病情危急。 3条道 两个“3条道” （1）气道：面罩吸氧4～8L/min，氧饱和度93%。 （2）尿道：留置尿管，监测尿量。 （3）静脉通道：3条（至少一条深静脉通道） ①晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（3：1）或血； ②多巴胺维持血压； ③给药通道。 在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）进行下列检查： 辅助检查：血常规、血型（ABO,Rh）、肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项（试管法测凝血时）等； 配血； 血气分析； 查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。 4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查！ 5药：5种主要常用药 1）地塞米松20mg iv，或氢化可的松200mg iv； 2）罂粟碱 30～90mg iv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或 阿托品0.5～1mg小壶内推入； 或氨茶碱0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv 或 654－II　10?20mg 小壶内推入， 15??30?重复。 休克 3）升压药：多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml ， 按5～10ug/Kg.min以后调整 iv； 4）纠正酸中毒： 5%NaHCO3 100 ml~200 ml iv，再根据血气结果调整，2~4小时重复静点； 5）肝素：10分钟内 早用! 25mg～50mg(1/4~1/2支) + 低右或盐水100ml iv， 30~￠60￠滴完，1mg/Kg 4~6小时重复一次，150～200mg/24小时。 尿量 17～25ml/小时 6尿：速尿 20～40mg，iv 在容量补足的前提下 （中心静脉压指导下） 心率 120次/分 7心：西地兰 0.2～0.4mg+50%葡萄糖20ml iv （排除容量问题）。 以上均可在转诊前处理！ 续表10 产 时 评 估 临 床 表 现 处 理 措 施 阴道出血 血液不凝固 纤维蛋白原1g/L（治疗后应1g/L） 8 补充凝血因子： 250ml新鲜冰冻血浆， 可升高纤维蛋白原100mg/L 冷沉淀物40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L 血小板动态下降（治疗后50x109/L） 50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml； 血红蛋白进行性下降 （治疗后使HCT达30%左右） 240ml浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L PT或PTT延长 冰冻血浆； 国际标准化比值（INR）=凝血酶原时间比值（TPR）1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物； 静注维生素K1，30mg；止血芳酸，300mg； 止血敏，3g；或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。 30分钟再次评估生命体征： 血压； 心率； 呼吸； 子宫收缩； 出血量； 凝血状况（监测凝血时）； 尿量； 神志。 极不稳定， 迅速恶化 立即行全子宫切除术； 腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。