中关村科技型企业创业孵化集聚区申报表（A类）.DOC

附件2 中关村科技型企业创业孵化集聚区申报表 （A类） 申报机构： 所在园区： 年 月 日 申报机构 名称 注册地址 官网链接 注册时间 组织机构代码或社会信用代码 是否具有独立法人资格 □是 □否 注册资本 负责人 手机 电子邮箱 联系人 手机 电子邮箱 所有制 □全额拨款事业单位 □差额拨款事业单位 □自收自支事业单位 □国有独资企业 □国有控股企业 □民办非企业法人 □民营企业 □社团法人 □其他(请注明) 主要投资建设主体 □国有企业 □民营企业 □大学 □研究院所 □政府 □投资机构 □自然人 □其他(请注明) 所获称号 □中关村创新型孵化器 □中关村特色产业孵化平台 □国家级或北京市级大学科技园 □中关村留学人员创业园 □国家级或北京市级科技企业孵化器 □其他（请注明） 主导产业 □节能环保、□新兴信息产业、□生物产业、□新能源、□新能源汽车、□高端装备制造业、□新材料、□文化创意 □其他（请注明） 建筑面积 自持物业面积 m2 、租用面积 m2 （租期： 年 ） 提供给创业企业的面积 m2 、公共办公场地面积 m2 孵化集聚区建筑面积 m2 公共服务面积包括基地运营机构的办公场地面积和为企业提供公共服务的场地面积（公共服务场地是指提供给入驻企业的活动场所，包括公共餐厅和接待室、会议室、展示室、活动室、技术检测室等非盈利性配套服务场地）。 运营团队 情况 姓名 行业背景及经验 在孵企业数 （最近3年） 毕业企业数（最近3年，当年毕业数） 2015年度 2014年度 2013年度 2015年度 2014年度 2013年度 申报材料真实性声明函 本单位知悉并保证上述填报内容及所提供的相关证明文件的真实、完整、无误，并承担因资料虚假而产生的后果。 填报机构（盖章）： 法定代表人（签字）： 日期： 所在园区管委会意见 （盖章） 年 月 日 所在区（县）人民政府意见 （盖章） 年 月 日