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同意书信息共享适用于未满18 周岁的子女 - New York State .PDF

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    健康家园同意书信息共享适用于未满周岁的子女健康保险计划办公室说明本表必须用于已使用同意书登记适用于未满周岁的子女加入的未满周岁子女本表概述了可以共享哪些健康信息以及可以与谁共享健康信息本表第节应由子女的父母监护人或合法授权代表填写共享健康信息的合法授权代表定义为由州法部落法军事法或其他适用法法院命令或同意书授权代表个人披露医疗信息的个人或机构本表第节由子女和护理管理者单独填写请注意成为父母已怀孕和或已婚以及能够表示同意的子女不应使用本表相反他们必须使用患者信息共享同意书表正楷名称子女正楷姓名子女

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