学员学号_.docVIP

学 员 学 号_________________ 报考注册号_________________ 中国职业经理人认证评审委员会 企业管理者职业资格认证申报登记表 姓 名：________________ 工作单位：________________ 职 务：________________ 填表日期：________________ 人力资源和社会保障部职业技能指导中心 中国职业经理人资格认证评审委员会 以下由申报人填写（带*号的栏目申请准职业经理可不必填写） 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 像 片 民 族 籍 贯 政治面貌 最高学历 学 位 专 业 职 称 单 位 *职 务 参加工作时间 职业特长 身份证号 通讯地址 邮 编 联系人 电 话 手机 电子信箱 * 企业情况 企业性质 所属行业 上级主管部门 （若独立企业请填写营业执照所属工商管理局） 企业成立时间 注册机关 主要产品（服务） 本人所在企业经营业绩（参见《业绩评价方法》） 经营规模 指标名称 （万元） 上一年度指标 全国同行业平均水平 评价结果 大 中 小 净资产 销售收入 利税总额 经营状况（三年平均增长率） 指标 （万元） 第一年 （基期） 第二年 （中期） 第三年 （上一年） 三年平均增长率 （%） 与全国同行业平均水平比较（%） 评价结果 高 中 低 净资产 销售收入 申请认证级别 认证级别 □高级企业培训师 □中级企业培训师 □初级企业培训师 □中级人力资源管理师 □高级人力资源管理师 *学习简历 起止日期 院校（单位） 专 业 学 位 证书号 主要经营管理工作简历 起止日期 工 作 单 位 职 务 自我评价/主要讲师业绩/ 培训成绩 （填写不下可另附，请用A4纸打印，提供电子文档） 研究成果 （填写不下可另附，提交电子文档） 个人特长： 个人兴趣爱好： 附 件 材 料 序号 名 称 备 注 1 一寸免冠照片 2张（背面铅笔签名） 2 身份证正反面复印件 1份 3 最高学历复印件 1份 4 获得相关证书复印件 1份 5 主要荣誉证书复印件 1份 6 企业培训管理论文（高级提供） 1份 7 其他证明文件 1份 申明：本人对上述资料申报符合本人实际情况，并愿意遵守《中国职业经理人企业培训师认证管理办法》有关规定，属实无误，如有虚假则承担相应责任。 本人签字： 本人所在单位盖章： 年 月 日 年 月 日 表1：以下由认证培训机构填写： 培训地点 培训批次 培训考核 成 绩 专业知识 能力训练 综合评价 考核成绩 考核成绩 认证意见 认证考官（签名）： 培训认证机构盖章： 认证考官（签名）： 年 月 日 注：①“认证注册号”即证书编号，由培训机构在培训批号后按中国职业经理人认证规定编号，也是该认证考生档案编号，全国通用。 ②培训考核成绩中“能力训练”填学员是否参加了能力训练，可用“√”或“×”表示，若学员参加了能力训练，知识考试成绩在60分以上，培训结果则填“合格”，若学员未参加能力训练或考核不达标，则一律为“不合格”。 ③需有2名取得中国职业经理人认证管理办公室认证导师人员对培训考核成绩及培训结果审核无误后在相应栏签字，并承担认证结果责任。 ④培训结果栏填“合格”或“不合格”。 ⑤本表封面右上角“学员学号”由培训机构填写。 表2：以下由认证机构填写 认证地点 资格证书编号 认证考试 及测评成绩 职业品德 签字： 专业知识 签字： 专业技能 签字： 理论水平 签字： 认证结果 认证机构盖章： 年 月 日 注：①认证考试及测评成绩栏中“品德”、“知识”、“技能”、“水平”应按《职业经理人企业培训师资格认证标准（试行）》