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意识障碍鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 Wugfu@ 意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。正常人意识是清醒的，而意识清醒状态的维持，需要正常的大脑皮质及脑干网状结构不断地将各种感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质（即上行性网状激活系统）。若弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，都可引起意识障碍。意识障碍是由于维持人脑的意识的特定脑部结构受损，而导致人对外界环境的意识觉醒水平的下降和意识活动抑制。 临床医学的意识概念包括觉醒状态与意识内容两个方面。觉醒状态指能合理判断自身与周围环境，是人脑的一种生理过程，具有睡眠-觉醒周期，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。意识内容指人的心理与生理活动，包括知觉、注意、思绪、定向、情结、判断、理解、记忆、智能等心理活动，以及通过言语、视觉、听觉及运动性反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮层的功能。 意识障碍包括觉醒状态的丧失与意识内容的障碍，昏迷是严重的意识障碍。 意识障碍的病理生理基础 1 意识的解剖生理基础 人类意识的解剖生理基础主要是上行性网状激活系统（ARAS）及大脑皮质生理功能的完整。意识内容取决于大脑皮质的完整性。局灶性大脑皮质功能损害只能引起相应神经功能的缺失，如偏瘫、失语等。慢性进展的弥散性大脑皮质损害，引起意识内容的缩小，表现为痴呆、通常不发生诸如昏迷等意识障碍。只有急性、双侧大脑皮质的广泛性损害或半球向下移位压迫丘脑或脑干时，才会引起急性意识障碍。 觉醒系统的解剖生理基础包括特异性和非特异性上行性投射系统两套结构，前者是各种经典的感觉传导通路的总称，后者包括脑干网状结构中上行性激活系统和上行性抑制系统两部分。它们是意识的“开关系统”，可以激活皮质，并使之维持一定的兴奋水平，使机体处于觉醒状态，并在此基础上产生意识内容。 意识障碍的病理学基础 意识障碍是特异性和非特异性上行投射系统的激醒机制突然抑制或损害引起急性病变的结果。主要病理机制有以下四种： ⑴ 弥漫性或广泛性多灶性双侧大脑皮质功能障碍，如严重缺血、缺氧引起的皮质抑制或坏死，造成皮质-皮质下生理反馈环路受损。 ⑵ 直接损害脑干和下丘脑的上行激醒系统，阻断正常的皮质激活通路。 ⑶ 皮质与皮质下激活通路之间联系的中断。 ⑷ 弥漫性疾病，通常为代谢性疾病，同时累及皮质和皮质下的激醒机制。 意识障碍的生化机制 上行性网状激活和抑制系统的主要神经递质是乙酰胆碱，特别是M型胆碱能受体的兴奋，对正常意识状态的维持极为重要。去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺和r-氨基丁酸等递质的变化，及各递质间平衡失调均可造成意识障碍。 意识障碍的分类和临床表现 1 以觉醒障碍为主的意识障碍 ⑴嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。 ⑵昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌激停止后立即进入熟睡。 ⑶昏迷：意识丧失。又分为浅昏迷和深昏迷两种类型。 ①浅昏迷：对强烈剌激（如压近眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。无言语应对，并不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显改变。 ②深昏迷：自发动作完全消失，对外界任何剌激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征阳性，生命体征不稳定。 2 以意识内容障碍为主的意识障碍 ⑴意识模糊：也称意识混浊，为意识水平轻度下降，认识外界及自身的能力降低，是一种最常见的轻度意识障碍。患者不够清醒，眼睑呈半闭状态，注意力、记忆力、理解力、判断力均减退，定向力部分障碍，思绪迟钝。 ⑵谵妄状态：意识障碍合并有精神激动和运动加强的一种状态，是高级神经系统功能失调的结果。其临床特征为：意识朦胧、感觉错乱、对人物、时间、地点的定向丧失，语无伦次、神情烦恼，躁动不安，可有错觉、幻觉等表现，并可伴有面颊潮红、脉加速、结膜充血、瞳孔散大、多汗、体温升高等植物神经功能障碍的表现。常见于代谢性、感染性、中毒性疾病。 ⑶朦胧状态：属于意识内容的缩窄。患者意识活动范围缩小，定向障碍，但对一定范围内的各种剌激能感知和认识，并能作出相应反应，行为协调。对外界事物不能引起普遍的关注，对总体情况不能正确把握。可有幻觉、妄想等。见于癫痫、感染、中毒等。 ⑷精神错乱：亦属谵妄的一种，意识水平下降很轻，能在一定程度上与外界保持接触，但由于思维混乱及定向力障碍，不能正确认识事物。多数患者呈持续兴奋躁动状态，康复后对此过程无记忆。 ⑸梦样状态：属意识内容狭窄。患者意识不清，