基层医院处理肝脏外伤破裂体会.docVIP

基层医院处理肝脏外伤破裂的体会 安徽淮南市新华医疗集团北方医院普外科 司云飞 陈剑 李治杰 许令智 【摘要】目的 探讨基层医院外伤性肝破裂诊断与治疗。方法?分析我院2002-2011年间收治的36例外伤性肝破裂的诊治过程。结果?手术治疗30例，非手术治疗6例。治愈34例，死亡2例。结论? 早期明确诊断及时治疗是提高肝破裂抢救成功的关键。 【关键词】肝脏破裂? 手术??????? 肝脏是身体最大的实质性脏器，外伤性肝破裂是临床常见的外科急症，如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。肝外伤死亡率波动在15%至20%之间[1]我院自2002-2011年共收治外伤性肝破裂病人36例，现报道如下：??????? 1? 材料与分析??????? 1.1一般资料? 本组36例，男性30例，女性6例。年龄7～62岁，平均34岁。闭合性损伤33例，开放性损伤3例。交通事故24例，高处坠落9例，刀刺伤3例。其中复合伤28例：合并脾破裂5例，胆囊破裂2例，肾挫伤4例，肋骨骨折合并血气胸10例（其中膈肌破裂2例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例。根据AAST肝外伤分级标准，I级8例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，V级2例。伤后就诊时间最短为45min，最长为26h。??????? 1.2临床表现及诊断? 本组受伤后均有不同程度的腹痛。合并休克者20例，合并腹膜炎25例，腹穿抽出不凝固血液18例，腹穿阳性率50％，B超、CT检查阳性32例，阳性率88.8％。根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及B超和CT检查均可明确诊断，本组明确诊断者为32例，怀疑肝破裂者4例。??????? 1.3治疗? 本组非手术治疗6例，手术治疗30例。行剖腹探查见：肝右叶破裂20例，左叶破裂8例，第二肝门处破裂2例。1例合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。手术单纯缝合19例，清创缝合加止血海绵、再压迫止血7例，行肝动脉结扎2例，清创缝合绷带纱布卷压迫止血2例。术后10天开始缓慢拔出绷带纱布卷。手术病人膈下及肝下均置管引流。??????? 2? 结果??????? 死亡2例，其中术中死亡1例，因合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。另一例为术后出现急性肾衰，继之出现多脏器衰竭72小时后死亡。死亡率为5％，其余34例经及时有效的治疗，均痊愈出院。??????? 3? 讨论??????? 3.1一般情况?随着社会发展，诸如车祸，建筑工地高空坠落，煤矿井下工伤事故等等，肝脏外伤时有发生，就诊的时间越早越及时越能为诊治赢得时间，提高救治率。 ??????? 3.2诊断? 早期的准确诊断及对伤情的全面判断是做好肝外伤处理的基础。肝破裂的诊断并不难，影像学的B超CT和诊断性腹穿是诊断的重要手段。肝脏损伤，伤情多很复杂，病情变化快。密切观察病人的生命体征及腹部体征变化，应注意：①腹腔穿刺为首选，且多方位穿刺及动态观察，反复穿刺，可提高阳性率。②对伴有腹部以外的严重合并伤者应常规行腹腔穿刺，以免漏诊和误诊。??????? 3.3急救复苏? 肝脏损伤多伴有失血性休克，必须及时有效地复苏，现场和急诊处理是抢救成功的前提，术前复苏重点是：①迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管（本院多采用锁骨下静脉穿刺），必要时加压输液、输血。②保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时气管插管或气管切开。③妥善处理合并伤，根据复苏效果、病人全身情况等，合理选择治疗方法。??????? 3.4非手术治疗? 肝脏外伤的治疗，长期以来多遵循手术探查这一基本原则，近年来，随着影像学技术水平的不断提高，对临床病情稳定、全身情况尚可的肝外伤病人行非手术治疗，取得了很大的成功。根据报道非手术治疗占闭合性肝外伤的24％～55％[2]，非手术的范围从初期限定的I～Ⅲ级损伤，发展到部分Ⅳ～V级损伤的病例。本组非手术治疗病人占闭合肝外伤的22％。我们掌握的非手术治疗原则是：对于外伤性肝损伤的病人，必须进行严密的ICU监护，其指征是：①神志清楚，能配合各项检查；②血液动力学稳定；③无需手术治疗的其他腹部损伤；④反复腹穿阴性；⑤B超、CT显示为I～Ⅲ级肝外伤；⑥反复行B超或CT检查腹腔无积血或积血无明显增加，肝脏病变稳定。但在非手术治疗过程中，经输液、输血循环不稳定，血压、血红蛋白和红细胞压积进行性下降，脉率增快，反复行B超或CT检查腹腔内积血量明显增加，肝脏病变增大，腹痛加重或怀疑合并其他腹腔脏器损伤，腹穿顺利抽出不凝固血液，应立即手术。 ??????? 3.5手术治疗? 外科治疗中要把握三项原则，即 = 1 \* GB3 ①止血，这是保证生命的绝对条件; = 2 \* GB3 ②清创性肝切除，是保证止血的有效性和彻底性的所在也是避免并发症的重要环节； = 3 \* GB