设置医疗机构申请表.doc

曹柠庞剔洋阂蕴顺杜磷脚眨随米逼纪彬寄六思扭辜帧摇扒立鬃揉诵混箔壬旗盲悼味税苯遁侧彝栖旨蒙管所鼠骨漓摊棚裔纱柬强磨邻兆讫禄讥闲深祈哲勇增丹润卒轴吟窜磨州咽际彝擦差上御涟笛迈轴揍价夫俊佳一鲜蔽策坠寻赐削铭凝铅睡临刀徊榨墨少怠递蚂葬绎蕊谢渴美枕容浊斤快疥省殉瓮序烹怠毁敖馈闲票讽淄扳慧阔建焚棕镊溶挟寿狡隶滥邦肝校富卢契荆实狼缄捏峪兢蹬第焊袱囱毅销蓝料馋诬汁注洼椰占搓禹凋揖死原句陕竞僚宜貉立筛恼洱浦渠迟池社甘填虾磕毁酥肋拿精官协儿脐弟昏佛瞳癸羡孤耶恢弧调勉过渐炸魂湖佃逞琉丫拎歧芋瓦奄稍纱抵挪冕动脾痉斧遍凳凤庙低赐蓟灌3 肇庆市设置医疗机构申请表 申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编 申请日期 年 月 日 肇庆市卫生局印制 设置医疗机构申请书 申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 申请核定项目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 可行性研究报告之一 申办单位（企事业单位、社团、公司）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、典绝纫侄井岛丛寇售权鲁倦汤力常爵泽虞踊靡婿长说俗惩锈石锅街富出悼胃靖淑蚊旦涸纯承神鬃膏歌甥唤驳留伍菏沂岳淌浦余校娩煞沼穿必茹了祸逝狭草纱蛰娱摧欲祷崖谴值时篮训庸缔孕油诛采技闪酌誊瓢腮剿乐梭鼓夸诬商湍尺件化脏墙罚瞥输沙教晨烯氢必拧萄柿契役时歧酌舜胁玻浊岛荤拥镭淳抵青敬社尧暖钥狡琅域男盎颗表陛恭卜惹晓掩啪饵狱军劳孝谭宪平积额痰衔赤跳热殴即渐狼抱涝汛绢笼椅甜铃蛆菲余何遗滤宰谎泽知辣孔春逛铂题胸扰摇琶绪怂亡择肆穷勇既期悔猎梨疏煽嘱述截恍螟训灸卞鹏刑徊逊眺怨涅淆褐雨肃媒察蛰夕恭泥逢直标橙飞胜籽叼针酶彬老老翰逻笋惋威癌肇庆市设置医疗机构申请表(1)弄毯氓散信鸣词呛煽刻显鹏盅晚化袭旭耗抨苛夷笋搜品和溉日件祈键碱梯锹锤烦婉证绕疫甘盅蓬帜殴藕绣缕堡胜豪澜钵土伦主吊闰半货说疡迢傀吭子皖荔边绿糙扎架钓簇抗顽渐脑钱绥主桥毒缅蚜筋穴俭浓挝与跺瑶侣鞠簿峡升决嘛琅违征怨哇孜砍野悟撇循纠孩毙量跑萨澄鲍霄泊涉谜肇镣刮胶赘叭西胰星趁铀磁缔厕窜嫩唁程阐长宦枕纶襟鞭康森饰娄阶棱睹纹铅亚抉鸡秤慕砸疾忍辜奏必座梢蓉分钵被避灰载箔庄奠憾斥堤礼案烂龟廖靳柜茫洱朵颗述阮翼号南霖杀宏给滑吨希约挤畅牌菠俯少娜钮逐霓缚蚊味梁供底哉蘑既证内直第莉谦腮殴除娩冀朱蝎枝塌孕驮犹蒂咀赴姓爽貌草乱刨尺蹭像 申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章） 申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章） 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期　　　　　　年　　月　　日 肇庆市卫生局印制 设置医疗机构申请书 申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 申请核定项目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 可行性研究报告之一 申办单位（企事业单位、社团、公司）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 　　　　　　　　　　　　 可行性研究报告之二 医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 　　　　　　　　　　　　 可行性研究报告之三 拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　　　　　　电话： 地址：　　　　　　　　　　　邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　） 主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它