卫生福利部中央健康保险署医疗给付门诊诊疗费用申复清单.PDF

衛生福利部中央健康保險署醫療給付門診診療費用申復清單 代號 醫療院 審查 原申報 □送核 原申報 年 年 月 頁 字碼 所名稱 科別 類 別 □補報 日 期 月 日 度 份 數 原申請 保險對象 申 復 衛生福利部中央健康保險署 填列 第 傷 病 一 醫 聯 名 稱 案件 補 付 補 付 流水號 身份證字號 姓 名 令 內 容 數量 金額 理 由 審 核 意 見 單 價 分類 數 量 金 額 醫 序 療 院 所 存 查 合 計 人次 補 付 金 額 (一) 本清單每份三聯，由醫療院所依式詳填，第一聯留存醫療院 上表所列被保險人門診診療費用，前經貴署 核減在案，茲檢附申復 所備查，第二、三聯寄送衛生福利部中央健康保險署 。 清單一份即請惠予複核為