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四川大学华西医院生物医学伦理West China Hospital of Sichuan University Biomedical Research Ethics Committee 初始审查申请表 一、项目概况 项目名称 项目负责人/职称 项目负责人科室 项目负责人电话/手机 资料递交者 资料递交者电话/手机 二、资金来源（提供附件说明） 口政府 口基金会 口国际组织 口院、校课题 口研究生课题 口企业 口其他： 资助方名称 基金名称（编号） 三、是否为院内新技术 □是 □否（若为院内新技术，请提供新技术办公室批准函件） 研究涉及药品/器械是否入院 □是 □否 □不涉及 五、药品是否超说明书使用 □是 □否 □不涉及 六、主要研究人员 姓名 单位 学科背景 学历 职称 项目负责人 项目协同负责人 七、如果为多中心研究的组长单位，请填写其他中心的总体概况（如果不是，请忽略此部分） 研究中心名称 联系人/电话 该研究中心内是否有伦理委员会？ 如果有伦理委员会，请选择： □有 □无 □ 该伦理委员会将对该项目进行审查 □ 该伦理委员会将接受本伦理委员会的审查决定 □有 □无 □ 该伦理委员会将对该项目