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专业技术资格评审申报表 单位 申报评审 专业（学科） 拟评审专业 技术资格 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室 制 个人声明 本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填表说明 1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基本情况 姓 名 性别 出生年月 参加工 作年月 身份证 号 码 取得本行业(专业)准入 资格、时间及证书号码 执 业 类 别 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格 ︵从高中开始填写︶ 学历情况 学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕(肄、结)业年月