彰化102学年学前特殊教育学生-彰化政府教育处云端系统.DOC

彰化縣 學年度 個別化教育計畫 學校：　　幼兒園 班級：　　班 學生：　　　 鑑定安置文號 府教特字 號 鑑定安置發文日期 民國 年 月 日 鑑輔適用階段有效日期 西元 年 月 日 彰化縣 學年度個別化教育計畫 一、學生基本資料 姓名 　 就讀園所名稱 幼兒園 性別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日 目前主要的照顧者 戶籍地址 彰化縣 鄉鎮 村里 鄰 街(路) 段 巷 弄 號 樓之 現在住所 1.同戶籍地址 2.目前住所： 聯絡電話 日： 夜： 手機： 緊急聯絡人姓名 緊急聯絡電話 同住的家人 姓名 稱謂 出生年 教育程度 職業 排行： ，兄 人，姊 人，弟 人，妹 人 父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 家中主要使用語言：□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他 經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 家庭環境：□安靜，□吵雜，□其他： 家中成員是否有其他特殊個案：□無，□有（說明： ） 家長對孩子的學習期待： 健康史 1.視覺狀況：□正常 □低視 □盲； □矯正後視力：左眼____右眼____ □未檢查 □其他 2.聽覺狀況：□正常 □聽力損失：左耳 右耳 □配帶助聽器/電子耳(矯正後左耳 分貝 右耳 分貝) □未檢查 □其他 3.肢體狀況：□正常 □異常 4.食物或藥物過敏： □無 □有（食物過敏，請舉例： 、 、 ） (藥物過敏，請舉例： 、 、 ）5.疾病： □無 □有（□癲癇 □心臟病 □氣喘 □其他 ）以下續填 ＊手術：□無 □有 ＊服用藥物：□無 □有（藥物名稱及功能： ) 6.其他____________________________________________________________ 發展史 1.爬 ： □會爬 □不會爬 2.走 ： 歲 個月 3.會說話 ： 歲 個月 教育史 1.曾接受早期療育：□是□否 機構： 服務內容： 起迄時間： 醫院： 服務內容： 起迄時間： 2.曾接受學前教育：□是□否 幼兒園 (起： ~迄： ) 國小附設學前特教班 (起： ~迄： ) 其它： (起： ~迄： ) 二、障礙證明文件(以下擇一勾選並檢附證明文件影本) □身心障礙證明(手冊) □領有發展遲緩診斷證明書 □領有發展遲緩綜合報告書 □領有重大傷病審查通知書 □其它 三、學生現況能力描述及對上課或生活的影響與調整方式 (一)、現況能力描述 感官知覺 ＊感官知覺之現況表現，有困難請打ˇ □會注視眼前或周圍的人事物 □會追視視線內移動的物品 □對於各類