江门城乡医保特定病种门诊须知-江门社会保险基金管理局.DOC

江门市城乡医保特定病种门诊须知 （2015年度） 一、特定病种范围和待遇标准 序号 特定病种范围 每年累计支付定额 基金支付规定 1 恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 4万元 1．基金支付范围是指基本医疗保险政策规定的范围内医疗费用。 2．本市基层定点医疗机构支付比例为60%； 其他定点医疗机构为40%；非定点医疗机构支付比例为30%。 3．农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。 4．肺结核活动期间、精神病须分别在我市肺结核专科防治门诊、精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。 5．慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。 6．患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年支付定额并增加1200元/年。 2 慢性肾功能不全（需透析） 3 器官移植抗排异 4 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 5 血友病 3万元 6 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗） 7 重型β地中海贫血 8 恶性肿瘤（非放疗化疗期间） 4800元 9 慢性肾功能不全（不需透析） 10 小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿） 11 艾滋病 12 冠心病 3600元 13 糖尿病 14 高血压Ⅱ期以上 15 精神病 16 癫痫 17 帕金森病 18 肝硬化 19 类风湿关节炎 20 肺结核活动期间 21 再生障碍性贫血 22 系统性红斑狼疮 23 慢性阻塞性肺气肿 24 慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外） 25 脑血管疾病后遗症 （脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） 26 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外） 27 儿童孤独症 二、报销办理 1．报销方式。特定病种门诊在定点医疗机构实行实时结算，在非定点医疗机构凭收费收据和有关证明资料到所属社保经办机构报销。 2．手续办理。参保人在定点医疗机构就诊时需向医疗机构提交身份证、江门市社会保障卡及特定病种门诊专用证。在非定点医疗机构就诊时，参保人（或家属）应向所属社保经办机构申报备案，并在就诊后2个月内办理报销。 3．非定点特定门诊报销应提交资料：门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。医疗费用报销后转账划入本人社会保障卡金融账户，如无社会保障卡还需提供本人银行卡或本人结算户存折。 三、特定病种专用证申请流程： 四、特定病种年审流程： 温馨提示：本宣传资料与新政策有出入的，以新政策为准。 江门市人力资源和社会保障局 2014年9月 肺结核活动期间和精神病参保人 艾滋病参保人 参保人（肺结核活动期间、精神病参保人和艾滋病参保人 除外） 到二级以上（含二级）医疗机构填写《特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）盖章 须携带办理门诊特定病种申请相关材料到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一办理申请 到专科医院填写《特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）盖章 携相关资料（病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张等）到当地社保局审核（艾滋病参保人的相关资料由艾滋病防控中心审核汇总到当地社保经办机构统一代为办理登记） 符合条件发给专用证 恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童） 未或未按规年审，从次月起暂停享受特定病种门诊待遇。补审后符合条件，可继续享受 肺结核活动期间 每年12月携专用证、近半年资料 专科防治门诊 当地社办理年审 慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗) 未通过审批或未按规定办理审批的，以及聚乙二醇干扰素治疗方案已达到72周的，参保人需携带《专用证》、《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》（经治医生、医务科审核确认并加盖印章)，凭特定病种相关的申请资料到参保地社会保险基金管理局办理特定病种门诊变更手续，并按规定标准享受相关待遇，治愈者除外；未按规定办理特定病种门诊变更手续的，暂