III型先天性食管闭锁Ⅰ期手术诊疗34例体会.docVIP

III型先天性食管闭锁Ⅰ期手术诊疗34例体会【摘要】目的:分析Ⅲ型食管闭锁Ⅰ期手术后吻合口漏及吻合口狭窄发生的因素、探讨其治疗。方法:回顾性分析34 例Ⅲ型食管闭锁患者的临床资料，IIIａ型13例，Ⅲｂ型21例。对食管闭锁的诊治、手术技巧、术后吻合口漏及吻合口狭窄发生的影响因素及治疗进行探讨。 结果:近期并发症吻合口漏的发生与食管两端距离过长，过度游离影响吻合口血供或吻合时张力过高有关。34例患儿中12例发生吻合口漏，9例继续禁食及全静脉营养支持治疗１～2周后4例吻合口漏已愈合，5例则带胃管鼻饲回家，1月后食管造影吻合口漏已愈合。远期主要并发症是吻合口狭窄，获得随访的18例患儿中7例有吻合口狭窄，其中5例曾发生吻合口漏，3例为IIIａ型。结论:食管闭锁术后吻合口漏的发生与食管盲端间距离及吻合口血供、手术技巧相关，经非手术治疗多可自愈；而吻合口狭窄则与吻合口漏密切相关，其治疗应在出现吞咽困难后再行气囊扩张。 【关键词】食管闭锁；Ⅰ期术后并发症；吻合口漏；吻合口狭窄 【中图分类号】R485【文献标识码】S【文章编号】1005-0515(2010)012-0077-02 先天性食管闭锁是新生儿严重的消化道畸形之一，可造成新生儿短期内死亡，手术是治疗的主要措施，其诊治水平被认为是代表医院小儿外科、尤其是新生儿外科水平的重要标志之一[1]。随着现代医疗技术的进步及各种先进医疗设备的临床应用，该病的临床治愈率明显提高。我院2003.1月~2010.1月共手术治疗先天性食管闭锁34例，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料:2003.1月~2010.1月，我院共收治食管闭锁34例，并经手术证实为III型，男23例，女11例，出生体重1020g～3500g，出生胎龄28～41周，入院日龄2h～4d，手术日龄1d～4d。 1.2 术前诊断及伴发畸形:对生后口腔内有较多泡沫溢出，呛咳及呼吸困难，插胃管受阻的新生儿，均应怀疑食管闭锁的可能。本病的典型症状为患儿出生后即出现口腔分泌物多、吐沫或呕吐泡沫状黏稠分泌物，症状最早出现于出生后 2 h。患儿首次喂水、喂奶后都出现不同程度的呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难等症状，这是由于食物迅速充满食道近端的盲袋后，返流入气管 、支气管的结果。待患儿处于稳定状态时行食道 x线造影：经鼻插人胃管后，透视下注人 3．8％泛影葡胺，可示食道盲端。腹部 x线平片，如胃腔气泡影、小肠充气影常提示 III型食道闭锁。食管造影，按照Ｇｒｏｓｓ分型，III型为食管近段及远段均为盲端，不通入气管，无食管气管瘘。本组IIIａ型１3例，IIIｂ型21例。所有患儿均合并肺炎。通过体检及辅助检查，食管闭锁约31．6％～50％伴有多发畸形，最突 出的 是 VACTER综 合 征[2]。本组共21例合并畸形，多发畸形达12例。 1.3 手术治疗:对明确诊断的患儿，静脉复合麻醉加气管内插管下均行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术。右腋下４/５肋间切口，游离壁层胸膜至胸骨左缘，结扎奇静脉，根据食管造影寻找闭锁的食管近端，暴露食道闭锁近端盲袋多数位于相当第 3~4胸椎下缘气管分叉处，为方便寻找食管近端，可于麻醉行气管插管时，在近端食管内插入一导管，术中用手即可触及。远端食道位于相当第 6胸椎上缘，食道与气管紧密相连处 ，为食道气管瘘位置。行食管吻合时，若张力较大，可环形切开食管近端肌层以获得延长。吻合后将胃管经吻合口插入胃腔内。温盐水冲洗手术创面，并行鼓肺试验，以检验有无肺损伤及食管气管瘘结扎是否牢固。手术过程要确保吻合口完好，无明显张力，血运好。常规于食管吻合口处放引流管接水封瓶。根据术中所见及食管造影，按照Ｇｒｏｓｓ分型，本组IIIａ型13例，IIIｂ型21例。 1.4 术后处理:术后送入SICU监护，辐射台保暖，根据病情，呼吸机支持呼吸１～３ｄ，联合应用抗生素，及全静脉营养支持治疗可改善患儿营养不良，维持并促进体重增加，促进生长发育，还能促进肺炎的痊愈，从而降低病死率。由于患儿术前多有肺炎及营养不良，且术中对肺脏的压迫，因此术后呼吸管理及营养支持十分重要[3]。观察胸腔引流管引流量、引流液颜色及是否有气泡，术后３～５ｄ若引流液浑浊，则需行培养及药敏；引流液有气泡但不随呼吸而变化，且胸片无气胸，则极有可能为食管吻合口漏。术后６ｄ带胃管行食管造影，确定无吻合口漏后拔出胃管及胸腔引流管，开始进乳；若有吻合口漏，继续禁食及全静脉营养支持治疗，暂无需再次手术。 2结果 34例中术后存活27例，占79.41％；术后放弃治疗5例，占14.70％，其中3例术后合并吻合口漏而放弃，2例确诊为２１－三体综合症而放弃；死亡2例，占5.8％，均为多发畸形的患儿。本组术后６ｄ带胃管造影30例，均有吻合口狭