一例睾丸扭转患者诊治研究及体会.docVIP

一例睾丸扭转患者诊治研究及体会摘要：患者17岁。主诉：左侧阴囊疼痛、肿胀5小时，于2006年2月3日急诊入院。患者发病当天深夜2时酣睡中突然感左侧阴囊剧痛，呈持续性，向腹股沟区放射，变动体位时加据，10分钟后局部肿胀；无畏寒、发热；无尿频、尿急、尿痛。入院时查体：体温36.9℃，脉搏80次/min,血压98/70mmHg,.痛苦表情，呻吟不止。腹软，下腹部无压痛，左侧阴囊皮肤无红肿；睾丸大约4cm×4cm×2.5cm，位于阴囊上方，压痛明显，表面光滑无弹性，阴囊抬高时疼痛不减轻，附睾分辨不清。右侧睾、附睾、精索无异常。行彩超检查:患侧睾丸增大，回声减低，CDFI显示其内血流信号未见明显减小。化验：白细胞6.2×109/L,中性0.86，淋巴0.08。尿常规正常。入院时诊断为“急性附睾炎”，给予头孢唑啉钠2.0静脉点滴，3天后又改头孢曲松钠2.0静脉点滴，配合局部理疗，服中药。5天后症状无改善，睾丸肿胀不消退，并发现左侧阴囊皮肤红肿并逐渐发黑，于2006年2月12日在硬膜外麻醉下行左侧睾丸探查术。 【中图分类号】R699.8 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0513-01 1 讨论 诊断与鉴别：本例主要临床表现为一侧阴囊及腹股沟区疼痛，睾丸肿胀，以后阴囊皮肤发红、水肿。这些症状与体征常见急性附睾炎。但仔细分析临床资料，我们认为睾丸扭转的可能性更大，其理由如下： (1)发病经过：两者虽然都是急性发病，但睾丸扭转起病更急。如本例在酣睡中突然痛醒，疼痛剧烈。附睾炎则有一个由轻到重的发展过程，疼痛也不会十分剧烈。 (2)发病年龄：睾丸扭转虽可发生于任何年龄，但主要见于青春期以前（12-18岁），平均年龄在18岁以下；附睾炎则好发于中年或老年以后。国外巴克（barker）报告的38例睾丸扭转平均发病年龄为13.3岁，而129例急性附睾炎则无一例在18岁以前发病。本例为17岁，故应首先考虑为睾丸扭转。在18岁以前发病。本例为17岁，故应首先考虑为睾丸扭转。 (3)体温：睾丸扭转患者体温多属正常或轻度升高，一般很少超过38℃,急性附睾炎则多在38℃以上。本例入院时体温正常，以后也未超过38℃。泌尿系症状：睾丸扭转不出现尿频、尿急、尿痛等症状，附睾感可来自泌尿系统或血液循环系统，即使是血液循环所致的附睾炎亦可影响泌尿系统。所以常在发病前几天或发病后出现膀胱刺激症状。 (4)检查：睾丸扭转患者位置较高，附睾不在睾丸的后方，阴囊抬高时疼痛不减轻，而附睾炎则没有这些体征。另外，站立检查，对侧附睾呈水平位置也有助于睾丸扭转的诊断。 (5)尿液检查：睾丸扭转时尿液正常，尿培养无细菌生长，而急性附睾炎尿常规多有白细胞增多或（和）出现脓细胞，尿培养常为阳性。本例尿常规检查阴性。有条件时用Doppler检查或99m碍阴囊扫描对睾丸扭转与急性附睾炎的鉴别有帮助。另外，还有些疾病也要考虑，如睾丸附件扭转，睾丸静脉栓塞等，但这些病都很少见，故不详述。本例入院虽早，但由于我们对睾丸扭转认识不足，延误诊断，以致患者丧失了一个睾丸，应从中吸取教训。 2 发病原因 先天性解剖发育异常是睾丸扭转的发病基础，因而常为双侧性，可以先后发病。本例手术中探查发现，双侧鞘膜腔均宽大，较高的附着在精索上，显得睾丸系膜很长，睾丸活动度增大，容易在鞘膜内发生扭转。至于鞘膜外的扭转则非常罕见，仅发生在小孩精索周围组织十分疏松时。有的报告，睾丸系膜在睾丸上附着过窄，附睾部分或完全与睾丸分离，也是容易引起扭转的原因。 3治疗 临床上对于每一个诊断为附睾扭转的患者，都应立即手法复位，以缩短睾丸缺血时间，扭转方向则根据患者及医师感觉而定。若患者症状减轻（精索肿胀消退，睾丸下降），则表示方向正确，否则就改变方向。高位精索封闭，可减轻疼痛，有利于复位的进行。复位后仍应进行手术。对不能复位者则应急诊手术。对于可以患者，宁可手术探查而不应冒丧失1个睾丸的危险。手术取阴囊横切口，便于双侧探查。切开患侧睾丸鞘膜后常发现睾丸、附睾呈紫黑色，将睾丸旋转，解除扭结，并行热敷，于精索近端注射1%普鲁卡因液。若血运不能恢复，则性切除，若能恢复，则将鞘膜翻转，将睾丸白膜及精索远端缝至阴囊筋膜上。 因本病为先天性解剖发育异常，故对侧亦应常规手术探查和固定，以避免后来发生扭转。睾丸扭转半数以上患者有既往史，说明扭转可以自然解扭，尤其在麻醉后更容易自行恢复。因而有人认为，提睾肌痉挛在引起及维持睾丸扭转方面起一定的作用。由于睾丸扭转系解剖上的异常，这种自行解扭只是暂时的，以后复发率极高。故术前、术中即使发现睾丸已经复位，也应行手术固定。睾丸能否保存与发病距手术时间有关，国外珀克（Parker）认为，生精细胞耐受缺血时间为4-6小时，间质细胞对缺血的