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一般护理记录中存在问题及措施【摘要】在医疗事业不断发展中,人们对于患者的临床治疗记录给予了足够的重视,其不仅是患者在院期间的信息档案,也是日后处理医患纠纷的保证。医院在运行过程中除了要加强日常医疗工作管理外,对于患者的医疗记录也需要给予足够的关注。本文重点分析了一样护理录的相关问题,并提出了合理化处理建议。 【关键词】医疗;资料记录;问题;策略 【中图分类号】R662【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0122-02 当前,随国医药卫生体制改革在深入开展,与医疗相关的法律制度也随之进行调整。而人们对于医疗水平的要求不断增加,体现出了自我保护意识和法律意识得到了加强。在实行的《医疗事故处理条例》条例里,规定了患者及其家属有权利要求复印或复制护理文件。因而,保证护理记录的真实性、有效性成为了医院工作不可少的组成,这也是在医患纠纷中处理事件的重要依据。本文针对2005年3 246份病历实施了护理文件质量检,并总结了检查中存在的问题,以保证记录工作得到完善。? 1 检查中发现医疗记录存在的问题 1.1 时间方面:医护人员没有按照标准的时间范围做好记录,导致临床信息与真实医疗情况不一致,具体表现在:①各项记录时间几乎一致,如入院时间、医生开医嘱等时间都在同一时间段。这种情况很容易让别人错误地认为,医生在病人入院时未检查病人就开始对治疗护理情况记录,很明显不合逻辑。②医护记录时间误差,有的记录资料一看就是错误的,如:患者出室时间为11:30,病房护士记录回病房时间为11:25,开医嘱时间为11:25。 1.2 评估方面:在对患者的治疗效果实施评估时也出现了多种错误,有的患者是由于下肢动脉闭塞症而接受治疗,且早期患有脑梗死,在护理记录中没有详细说明患者存在肢体活动等相关症状;如:患者在住院期间存在足背溃疡,而护理资料上却没有显示。 1.3 书写方面:对临床护理情况的记录没有按照正规方法书写,对于实际治疗效果评价也没有给予标明。在患者住院期间,护士采取了多方面的护理策略,其涉及到的是多个方面的内容,仅从记录上看并没有对具体情况详细记录,书写内容不够具体。 1.4 签字方面:私自改动记录文件也是很普遍的问题,护士为了维持病例的整洁,有的私自改动记录内容,对写错的记录或重新抄写病历并代签他人的姓名,尤其是一些重要的信息词语,如:病症、时间、数据等加以改动,这使得护理文件的真实性大大降低,出现医患纠纷时则难以得到有效的解决,使得护士、患者的权利无法得到维护。 1.5 真实方面:在记录资料过程中,护士的工作记录难以把患者的真实病情反映出来,从而造成了记录资料失效,起不到保护的作用。而有的护士在文件操作时就缺少工作责任心,对资料信息没有正确记录,从而导致了病历信息记录缺乏连续性和完整性。如有1例病人有1压疮,而护理人员在24 h的护理记录未能具体对压疮的护理方案记录,而在24 h后的护理记录中记录病人的压疮由1处增为2处,且压疮的面积不断扩大,使得资料无法将以患者压疮转归因素显现出来。 1.6 时效方面:此次研究中发现,对于非重症病人的护理记录人虽然都可以达到记录要求,书写操作上也较为规范。但对于抢救重危病人过程时 ,由于时间仓促,记录工作没有达到细致状态,很多资料无法正确显示出胡患者在救治过程中的情况。而有的医务人员由于抢救时间急速,而直接忽略了病情记录,这些都是护理记录中的缺陷。? 2 处理记录问题的有效措施 2.1 增强意识:医院应该为护士创造良好的学习机会,使其明白记录工作的重要性。通过采取法律教育来增强护士的法律意识,对《医疗事故处理条例》及配套文件熟练掌握。也可以安排护士观看医疗纠纷录像,定期展开思想教育,不断规范护士的护理行为,从而对整个记录环节给予重视。 2.2 规范文书:安排护士对《病历书写规范》深入学习,了解病例写作的标准形式,通过采取业务学习、护理查房、技能考核等措施来引导护士养成良好的习惯,使其思维、分析、信息收集等多方面的能力得到锻炼。针对危重病人更应该提高工作责任心,详细记录下患者的实际情况。 2.3 沟通交流:医生与护士、护士与护士、护士与麻醉师彼此之间应广泛交流,及时沟通工作情况,做好床头和书面的交接班工作,让护士对本身的工作建立起良好的责任心。在记录中出现异常情况时,应该及时汇报,禁止靠主观猜测、臆断,以免造成医疗事故。 2.4 质量监控:在日常管理中,医院需要对患者的病历进行仔细核查,改善护理病历的规范管理,引导各科护士长对记录质量把好关。而护士长也需要把更多的经历放到记录管理上,从护理记录的形成过程抓起搞好记录查询管理。如:护士自查自评以加强记录质量控制等。 2.5 严禁涂改:考虑到护理记录