平时动脉血二氧化碳分压高患儿术后异常升高一例.docVIP

平时动脉血二氧化碳分压高患儿术后异常升高一例 1病例摘要 患儿，男，10岁，35Kg，因不慎被玻璃划伤，伤及左前臂及左腕部，急诊行清创缝合、神经、肌腱探查修复术。既往于3岁时曾因“肺炎并发心衰”行气管切开术治疗，恢复可。术前检查：BP115/74 mmHg，HR78次/分，神志清楚，被动体位，胸骨上窝可见气管切开手术瘢痕，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清。术前患儿高度紧张，极度不配合，哭闹入室。面罩吸入8%七氟醚，入睡后开放静脉通路，连接监护，心电图示波大致正常，BP 100/50mmHg， SPO298%。以丙泊酚50mg、顺阿曲库铵5mg、枸橼酸舒芬太尼注射液10ug行全麻诱导，气管插管后给予机械通气，术中以丙泊酚4~5mg·kg-1·h-1，盐酸瑞芬太尼14~15ug·kg-1·h-1静脉泵注，间断吸入1.5%七氟醚维持麻醉，维持BP110/60mmHg左右，HR105次/分左右，SPO2 98%-100%，PETCO2 33-35mmHg。手术于21：45开始，历时1h。术毕10min患儿呼之能应，意识、自主呼吸恢复正常。行静脉自控镇痛，拔除气管导管安返病房给予心电监护及吸氧。次日凌晨1：00，患儿呼之不应，牙关紧闭，双眼上翻，HR120次/分，SPO2 90%，BP 104/58mmHg，停用镇痛泵，给予盐酸纳美芬拮抗，面罩吸氧，密切观测生命体征。急请儿科会诊怀疑为癔症发作，建议行脑电图及头颅影像学检查；神经内科会诊：呼之不应，压眶无反应双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，建议吸氧，保持呼吸道通畅，如抽搐发作可给予镇静剂治疗。1h后患儿SPO2突然降至50%，急行气管插管， 2分钟后苏醒，意识清晰，生命体征平稳，自行拔管。凌晨4：30左右，患儿再次出现意识不清、呼吸困难、紫绀抽搐等症状，给予吸痰后效果不佳，SPO2降至60%，再次行气管插管，2分钟后躁动再次苏醒，SPO299%。急请ICU会诊：因抽搐原因不明，病情危重，建议转入ICU进行监护治疗。入ICU后给予咪达唑仑2mg肌肉注射镇静、吸氧治疗。监测各生命体征稳定，心脏瓣膜听诊可闻及杂音。上午9:00发现患儿呈昏睡状态，呼之不应，再次急查血气示：PH:6.845，PCO2:247mmHg，PO2:116 mmHg，此时发现6:04血气示：PH:6.953，PCO2:154mmHg，PO2:179 mmHg。紧急应用呼吸机给予机械通气，设定压力控制模式：PEEP 3cmH2O、abovePEEP 8 cmH2O、FiO2 30%，治疗期间多次查血气指导呼吸机模式调节。24h后患儿神智清醒，精神差，无呼吸困难及胸闷憋喘，设定呼吸机压力控制模式为：PEEP 3cmH2O、abovePEEP 10cmH2O、FiO2 30%。48h后患儿神智清，精神好，无呼吸困难及胸闷，停呼吸机机械通气，拔除气管导管。待患儿病情稳定后对其进行详细检查，行气管三维重建未见明显异常。查胸部摄片示：心肺未见明显异常。心脏彩超示：①肺动脉高压，重度：估测肺动脉收缩压为98 mmHg②右心扩大。请心外科会诊：考虑为原发性肺动脉高压，建议口服波生坦降压治疗。3天后复查心脏彩超肺动脉收缩压为88 mmHg ，较之前有所好转。7天后患儿神智清、精神可，双肺呼吸音粗，无胸闷憋喘症状，测血气：PH 7.363，PCO2 86.0mmHg，PO2 71.3mmHg，无其他不适于当天出院。 2讨论 本例麻醉选择没有原则性错误，操作过程和麻醉过程也顺利，因此理论上讲术后意识问题与麻醉技术方法没有根本关系。一般而言全麻后呼吸抑制与全麻药及肌松药残留、气道高反应性等因素相关。针对此例患儿症状分析相关原因如下：（1）患儿术毕没有使用促醒剂及肌松药拮抗剂，待其自主呼吸、意识、肌力恢复正常后安返病房，首次出现呼之不应，牙关紧闭，双眼上翻症状时考虑因PCIA导致呼吸抑制造成。由于PCIA泵中舒芬太尼是阿片类受体的完全激动剂，可直接抑制脑干的呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，产生中枢性呼吸抑制。文献也报道静脉采用PCIA导致呼吸抑制的发生率是0.19%-5.20%【1】。所以急停PCIA治疗，并给予盐酸纳美芬拮抗，但患儿症状没有好转反而加重，经插管症状好转3h后再次出现相同症状可基本排除PCIA导致呼吸抑制。（2）支气管痉挛是麻醉期常见的并发症之一，常见于气道高反应者或气管插管、放置口咽通气道、返流误吸、吸痰、拔管等刺激诱发，变现为吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及不同程度的哮鸣音，该患儿术后听诊无哮鸣音，也没有变现出吸气性呼吸困难，排除支气管痉挛发生的可能性。（3）排除PCIA及支气管痉挛原因后，了解患儿因幼时长期住院对医院产生强烈恐惧感，结合术后出现的高度精神紧张及相应临床症状，考虑为癔