重庆大足区1-6级残疾军人特殊疾病申报表.docVIP

重庆市大足区1-6级残疾军人特殊疾病申报表 姓名 性别 年龄 　 照片 医保号 　 身份证号 　 电话号码 　 申报特殊疾病病种 　 本人选定就医医院 残疾等级（1-6级） 病 情 介 申报人（或家属）签字 绍 　　 　 年 月 日 民 政 局 　 　 签字盖章: 　 　 　 　 年 月 日 分 　 　 中 　 　 心 　 　 意 　 核对人签字： 　 见 　 　 　 　 　 年 月 日 注：1、本表由1-6级残疾军人填写至申报人签字处。2、提供1寸彩照2张(肿瘤、透析凭二级以上住院病历复印件可即时办理)，身份证和1-6级等级证复印件各一份。3、新增病种每月1-20日交申报表到区民政局（须民政局签字盖章）。