2013年版质控中心督查标准.docVIP

2014年亳州市质量控制中心 督查二级医院医疗质量管理实施细则 一、门诊医疗质量（20分） 序号 项目 检查标准 扣分标准 1 仪容仪表，劳动纪律，环境卫生 服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,诊室清洁、物品器械摆放整齐 3 2 门诊标识和专病专治 诊室有明确的标识，并要做到专病专治，杜绝超诊疗范围收治病人 4 3 门诊登记及门诊病历 门诊登记 门诊登记完整、字体工整清晰、项目填写齐全 病历封面 门诊病历封面项目填写完整 病历内容 1、按照首诊负责制原则积极对患者进行诊疗，非本科疾病，要及时请相关科室会诊；2、就诊时间和就诊科室应填写完整；3、要体现有主诉、病史、体格检查、实验室及其他辅助检查或会诊记录、初步诊断、处理意见以及诊治医师签名六有一签名内容。儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者需写明陪伴者姓名及与患者关系。 8 临床科室医疗质量（80分） 项目 质控内容 扣分标准 分值 扣分原因 得分 1.1 业务学习是否按时记录，是否学习计划、有签名、课件、简要记录。 无0分，简单适当扣分 4 1.2 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。 不及时5分，无整改措施3分 4 2.1.1执行核心制度规范医疗行为 值班交接班制度 实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接 值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制； 值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交接班； 3.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。 检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。 4 三级医师查房制度 科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。住院医师对科室在患者入院后8小时内完成首次病程记录，并对分管的床位病人病情进行跟踪管理；午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。 检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。 2 疑难危重病例讨论制度 对入院3天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织病例讨论； 对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持； 病例讨论应全部记录在《病例讨论记录本》，同时将结果记入病程中，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见。 检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分 4 会诊制度 1. 院内普通会诊一般应在24小时内完成；院内急会诊应随请随至，需在10分钟内到达现场；抢救会诊，电话邀请，随传随到； 2. 会诊医师应由住院医师或以上医师担任（急会诊除外）。 3. 会诊科室应将会诊意见简要记入《会诊登记本》上，会诊结果应摘要记录于病程记录中。 检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。 4 术前讨论 制度 1. 二类以上手术均应在术前组织讨论； 2. 二类和三类手术，由主治医师或主任医师进行术前检查，主治医师将内容记入病程录中； 3. 四类手术、新开展的手术和高危手术，需科室组织术前讨论，由科主任或副主任医师主持，全科医师参加，经讨论后，认真填写术前小结； 4. 经患者或其家属同意后，签订《手术同意书》后上报医务部，并请院领导审批备案； 5. 择期手术通知单应经科主任审阅签字后，在术前一日上午10时前送到手术室并请麻醉科会诊； 6. 手术医师一经确定，不得随意更换，如需更换手术医师需事先请示科主任，并通知手术室更换名单。 检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。 4 死亡病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论； 讨论由科主任或副主任主持，全科医师均应参加，如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷，需请医务部人员参加； 3.讨论记录一律使用红墨水笔，内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和总结，同时记录在病程录和《死亡病例讨论记录本》上。 对该核心条款未执行的一处扣3分。 4 临床用血管理制度 对符合输血指征的患者，在征得患者或家属同意后，在《输血治疗同意书》上签字。无家属的无意识患者的紧