三、太平养老在搭建健康管理服务体系方面的实践与认识.doc

搭建健康管理服务平台 打造差异化健康保险经营服务体系 一、太平养老面临的健康险经营现状 3 （一）我国健康保险市场方兴未艾，前景广阔 3 （二）保险公司的医疗风险控制能力有限，健康险赔付率居高不下。 4 （三）太平养老健康险面临规模和效益并驱增长的巨大挑战 5 二、健康管理服务的蓬勃兴起和对健康险市场的促进 7 （一）我国健康管理服务需求强烈，市场发展迅猛 7 （二）政策鼓励保险机构共建多层次医疗保障体系，参与经办健康管理服务 9 （三）保险机构积极参与健康管理产业发掘 10 （四）国外保险机构在健康保险产品与健康管理服务相结合的商业模式创建中取得成功典范 10 三、太平养老在搭建健康管理服务体系方面的实践与认识 14 1、通过提供健康管理服务，能够提升客户服务体验效果，提高非价格竞争优势，增加客户忠诚度。 16 2、通过提供健康管理，能够提高保险公司控制医疗风险的能力，逐步实现健康险业务盈利模式的多元化。 16 3、通过健康管理服务的延伸，逐步壮大平台，为相关产品组合的开发、营销提供支持 17 四、建议与需求 18 （一）开展健康管理业务探索 18 （二）对“健康管理中心”实行独立考核 19  概要: 随着社会经济、医疗卫生事业的不断发展，我国商业健康保险业务迅速增长，经营主体不断增加，服务领域日益拓宽。近年来，由于部分保险公司对健康保险的经营规律认识不够，风险控制能力薄弱，加上竞争手段单一，过分依赖价格竞争，造成客户体验度不高，健康险业务处于微利甚至亏损状态。 太平养老在多年的团体健康险业务经营服务中，根据市场环境不断提高健康险业务的经营管理能力，同时正在积极探索、尝试新方法来提高健康险业务经营服务的差异化竞争能力。 2012年，中国保监会印发了《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》（保监发[2012]73号）,明确了健康管理服务按照健康保险产品保费10%以内进行定价、销售，鼓励保险公司参与探索、提供健康管理服务。经过前期对市场上主要健康管理公司的调研，太平养老于2013年初推出了行业内首款健康管理服务产品——“健享人生“健康管理服务产品。 太平养老希望通过该产品为客户提供“事前、事中、事后“的有针对型的、较高体验满意度的综合健康管理服务；同时通过引入第三方健康管理，建立与医疗机构的“新型医保关系”，逐步搭建健康管理服务平台，调和被保险人、医疗机构、保险公司在健康保险经营服务环节存在的利益驱动不一致、信息沟通不对称等问题。 为了打造中国太平、太平养老差异化的健康保险经营服务体系，我司认为应当尽快确定搭建健康管理服务平台的工作规划，并建议在太平养老成立“健康管理服务孵化器“，探索、尝试为中国太平提供有价值的健康管理服务平台。  一、太平养老面临的健康险经营现状 我国健康险市场当前面临的困境是，市场处于快速发展上升通道，而保险行业由于多方面原因在该领域长期处于亏损。作为市场参与者，太平养老同样受此困扰，亟待根本性突破，实现破题。 （一）我国健康保险市场方兴未艾，前景广阔 随着医疗保险体制改革的深入，中国的健康保险市场已经接近1,000亿，但即便如此，投保团体员工福利保险的企业比例不足10%，90%的企业没有参加团体保险，很多中央国有企业、地方国有企业没有为员工购买商业健康保险；与此同时，中国个人卫生费用支出居高不下，2008年为5,875亿，2009年为6,571亿，2010年为7,076亿。 为鼓励医疗保险事业的发展，国家财政部、国家税务总局于2009年联合发布了《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，规定“企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除”。可以展望，在国家社会保险“全覆盖、保基本、多层次”的整体框架下、在国家税惠政策的引导下，中国的健康保险市场前景广阔。 （二）保险公司的医疗风险控制能力有限，健康险赔付率居高不下。 由于我国医疗资源分布不均，特别在现行的医疗体制下，保险公司与病源充足的大医院或医生谈判能力有限，加上目前大多数健康保险与医疗机构采用后付费结算机制，很难在被保险人、医疗机构、保险人之间建立起可以影响医疗机构医疗行为（费用）、控制被保险人就诊行为的有效机制。 一方面，保险公司无法与医疗机构实现“风险共担、利益共担“机制，医疗机构无需对被保险的医疗行为向保险公司负责，从而可能产生过度、错误等不合理医疗费用的产生；另一方面，保险公司无法在被保险人就诊行为发生时或发身前掌握被保险人的就诊信息，对被保险人的就诊行为只能采取事后监督，造成了过度就诊行为或理赔纠纷的发生。 与我国现行医疗体制对照的是美国HMO（Health maintenance organization 健康保持组织），其商业逻辑为：以保险销售的