专本普通临床科室(内外妇儿)入院护理评估单.doc

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历 入院护理评估单（一） 姓名 李雨霏 性别 女 年龄33 床号 18 住院病历号 111578 电话 123456789 民族 汉 藉贯 中国江苏 文化程度 小学 职业 无 婚否已 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置： 入院时间 2016 04 16 入院医疗诊断 急性链球菌感染后肾小球肾炎 主管医生 季节 简要病情: 咽痛、发热两周，眼睑及下肢浮肿两天入院 T38.9℃ P90次/分 R20次/分 BP160 100mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高155cm 体重50 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻?????公斤） 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、） 食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便：正常 便秘 腹泻 (?????次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色 活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖 睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 ) 感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ） 饮食习惯：禁忌 无 偏好 吸烟：不吸 吸（每日?????支，已吸?????年） 已戒（?????年） 饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日?????两?????酒） 已戒（?????年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（?????年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ） 曾患疾病 无 曾做过手术 无 家族史 无 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无 有 （其他 ） 近期个人重大事件：无 有 （其他