图表结合式危重症监护记录单应用.docVIP

图表结合式危重症监护记录单应用【中图分类号】R325 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0127－01 【摘要】目的 探讨图表结合式危重症监护记录单的临床应用效果。方法 将改进的图表结合式危重症监护记录单应用于临床，对ICU护士进行相关培训，并将使用过程中存在的问题与改进前使用的危重护理记录单比较。结果 图表结合式危重症监护记录单应用于临床1年多以来，记录内容重复、记录无重点、记录不及时、漏记等问题与改进前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），改进后的监护记录单书写质量优于改进前。结论 图表结合式危重症监护记录单采用趋势图表与表格结合形式，实行时点的实时记录方法，使护理记录书写简化、及时、真实、客观，提高了护理文书的书写质量。 【关键词】危重症监护 趋势图 护理记录 危重症患者监测治疗的项目和护理措施繁多，做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容??［1］?。一份内容完整、重点突出的护理文件，不仅可以作为护理质量的评价内容，同时也是患者接受服务的证明。《医疗事故处理条例》明确规定护理记录可以复印，作为法律依据，而ICU是医院的高风险区，因此，危重症患者护理记录的完整性、科学性、真实性非常重要。我院于2009年初根据广东省护理文书书写规范的要求，设计了图表结合式的危重症监护记录单应用于临床，取得较好的效果，现介绍如下。? 1 资料与方法 1.1 一般资料:我院是一所三级甲等综合性医院，现有ICU单元共7个，床位100张，护士250人，其中综合性ICU 3个，床位41张。ICU床位使用率在90%以上。 1.2 方法 1.2.1 危重症监护记录单的组成及要求 1.2.1.1 设计特点 采用A3纸张双面记录，横向排版，对折后与A4纸大小，与其他存档病历保持一致。 1.2.1.2 记录内容 正反面均有楣栏，包括病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、页码。正面为趋势图与表格相结合，包括：生命体征（如体温、HR、BP、CVP）趋势图；神志、瞳孔、GCS评分；机械通气参数（包括模式及相应的参数）；常用监测数值（如血糖、SpO2、呼气末二氧化碳）；特殊用药情况；入量（包括血制品、静脉输液、口服/鼻饲量）；出量（包括大小便量及各引流液量）；各种管道的留置时间、部位及长度；ICU住院天数及记录用的简化符号；签名栏。反面的主要内容为基础护理（吸痰、床上洗头、床上擦浴、口腔护理、会阴护理、鼻饲等）；管道护理情况；皮肤情况；痰液、胃液、尿液的性状等；病情变化的记录等；签名栏。 1.2.1.3 记录方法 护理记录单放于ICU病床旁的写字台，每个患者每天1张，使用时间为8：00-8：00，每天早上N班（夜班）与A班责任护士交接时启用新的1张，共同核对楣栏内容、特殊用药情况、管道情况。生命体征、CVP每小时在趋势图上描记并连线；神志、SpO2、呼气末二氧化碳、维持用药量等每小时在相应的表格内将数值记录即可，有变化时随时记录。每小时统计出入量情况，N班于次日晨8：00总结24小时出入量。基础护理、管道护理等落实后在相应表格内打“√”，病情出现变化或抢救、接受特殊治疗、出入院时则按实时点记录在特殊记录表格栏内。 1.2.1.4 质控方法 ①新监护记录单启用前，书写组制定书写指引，并对所有ICU护士集中培训2次，规范书写要求及记录方法。②加强督查，对护理记录实行分级质控：第一级，由当班责任护士自控；第二级，指定业务能力强的护士对护理记录进行检查；第三级，护长或组长每周检查1次，以保证质量。第四级：护理部书写组不定期抽查，每季度对存在问题进行全院分析讨论，提出改进措施。③对于新入住患者的护理记录，要求24h内必须有上级进行质控并签名。 1.2.1.4 评价方法 随机抽取2008年7月~12月护理记录50份（改进前），2010年4月~11月护理记录50份（改进后），检查记录中存在的问题，统计发生的频次，并将两组数据进行比较。 1.2.1.5 统计学方法 将所得数据输入SPSS13.0软件进行检验。? 2 结果 危重症监护记录单改进前后存在问题比较，见表1。? 讨论 随着医疗过错举证责任倒置和《医疗事故处理条例》的推行，准确的护理记录显得越来越重要，是医疗文书中不可缺少的重要组成部分。良好的护理文书是衡量医院管理和护理水平的标准之一，也是举证倒置中保护患者利益及医护人员的重要证据??［2-3］?。危重症患者由于病情重，治疗护理及监测项目多，记录内容也多，但以往的记录方法重点不突出，缺乏专科性，不能准确、真实、客观地反应危重症患者整个病情变化的过程。我们使用的新的图表结合式危重症监护记录单是根据危重症监护的特点和广东省文书管理规范