城市排水许可申请表2.doc

附件2 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城市排水许可申请表 申请单位（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 共6页 第1页 填写说明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 共6页 第2页 一、基本情况： 排水户名称 成立时间 详细地址 营业执照注册号 法定代表人 开户银行 电 话 联系人 电 话 手 机 排水（建设）项目名称： 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 污水处理方式 （□中打“√”） □自行处理 污水处理 工 艺 □委托处理 住宅类(包括商住、商办等) 基地 面积(m2) 总建筑面积 (m2) 住宅面积(m2) 商场面积(m2) 办公楼面积(m2) 餐饮面积(m2) 产业类(包括宾馆、医院、餐饮等) 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）： 共6页 第3页 外排口序号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 （路名、河道名） 有无专用检测井（或在线监测装置） 1 2 3 4 5 6 7 8 排水管网平面图（可附图）： 共6页 第4页 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 1 温度 （度） 24 总砷 2 色度 25 总铅 3 易沉固体（15min） 26 总镍 4 悬浮物 27 总铍 5 溶解性固体 28 总银 6 动植物油 29 总硒 7 石油类 30 总铜 8 pH值 31 总锌 9 五日生化需氧量（BOD5） 32 阴离子表面活性剂（LAS） 10 化学需氧量（COD） 33 总锰 11 氨氮（以N计） 34 总铁 12 总氮（以N计） 35 挥发酚 13 总磷（以P计） 36 苯系物 14 总氰化物 37 苯胺类 15 总余氯（以Cl2计） 38 硝基苯类 16 硫化物 39 甲醛 17 氟化物 40 三氯甲烷 18 氯化物 41 四氯化碳 19 硫酸盐 42 三氯乙烯 20 总汞 43 四氯乙烯 21 总隔 44 总铬 22 可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计） 45 有机磷农药（以P计） 23 六价铬 46 五氯酚 备注： 共6页 第5页 现　场 踏　勘 意　见 经办人：　　　 　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 科　室 初　审 意　见 年　　月　　日 局 领 导 审 批 意 见 年　　月　　日 共6页 第6页