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免疫接种合规办公室 2017-2018 年免疫接种工作表 访问/shs/immreq.php，了解关于所需免疫接种的更 多信息。 重要！该表格将于2017 年7 月1 日到期 姓： 名： 宾夕法尼亚大学ID 8 位 电子邮件： 手机号码或当地电话号码： 出生日期： 数： ___/__/___ 年 月 日 乙型肝炎 第 1 剂 第2 剂 第3 剂 3 剂疫苗或上传证实免疫力的血液检测报告。 ___/__/___ ___/__/___ ___/__/___ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 麻疹、腮腺炎、风疹 MMR 第 1 剂 麻疹第 1 剂 腮腺炎第 1 剂 风疹第 1 剂 2 剂疫苗或或上传证实免疫力的血液检测报告。 ___/__/___ ___/__/___ ___/__/___ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ___/__/___ 年 月 日 或 MMR 第2 剂 麻疹第2 剂 腮腺炎第2 剂 ___/__/___ ___/__/___ ___/__/___ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 脑膜炎球菌四价 （血清型A、C、Y 和W-135） 脑膜炎球菌四价 说明脑膜炎球菌疫苗类型： 对于所有21 岁或以下、住校生活的所有即将入学学生，16 岁以后要接种 1 最后一剂 _______________ 剂。 ___/__/___ （比如，Menactra、Mencevax、 年月 日 Menomune、Menveo 和ACYW -135） 或覆盖的血清组：__________________ 破伤风、白喉和百日咳（Tdap ）