腰丛神经阻滞进展.DOC

超声引导下的后路腰丛神经阻滞 （郑萍 赵达强 王爱忠* ） (上海交通大学附属第六人民医院麻醉科 200233 上海) 腰丛神经阻滞可以用于全髋关节置换等下肢手术。和全麻、椎管内阻滞相比，它在血流动力学的稳定，术后镇痛，减少吗啡用量和加快患者康复等方面有明显优势。但以往由于操作的复杂性、不满意的成功率和并发症等，没有得到广泛的应用。近年由于超声定位引导技术的引入，腰丛神经阻滞又受到热切关注。本文综述了腰丛神经的解剖、超声图像特征、超声定位、超声引导阻滞方法以及相关的并发症等。 腰丛的解剖 1.解剖位置 腰丛位于腰大肌间隙，其前外侧壁为腰大肌，后外侧为腰方肌，上界至十二肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。腰丛由第胸神经前支的部分纤维、第腰神经前支和第4腰神经前支的大部分组成。83.5mm(61-101)高于女性的 71mm(57-93)[2]。Kirchmair等[3]用超声测定皮肤到腰丛的距离（L2-3为5.5±1.4cm, L3-4为5.5±1.4cm,L4-5为5.8±1.3cm）显著小于用CT测得的值。可能的解释是超声测定时，需要用探头紧压测定位置以获得清楚的图像，这样就可能会减少皮肤到腰丛的距离。另外他们也认为皮肤到腰丛的距离和个体的BMI值有明显的正相关,Spearman’s相关系数为0.9（P=0.01）[2] 。L4横突后缘到腰丛的距离在15至20mm之间，男性女性的中间值都是18mm。如果进针超过横突2-3cm或者穿透皮肤11.6±3cm，那么腹膜后注射的风险就大增[4]。 超声引导神经阻滞的优势及探头选择 超声引导技术用于神经阻滞的优势已被临床研究和实践所证明。从理论上讲，超声可实时地观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线、局麻药的扩散，从而使神经阻滞的成功率几乎达100%，并且可在病人镇静或麻醉的情况下实施，无需让病人说出异感。另外，由于穿刺和注射都在可视的状态下进行，发生神经阻滞并发症的机会更低。对于深度表浅的神经（臂丛神经、股神经、腘窝和臀下的坐骨神经等）“trident sign”）. 腰丛显示为低回声背景上的条索状高回声[5]. 将探头向骶部移动，可显示骶骨上部，然后向头侧移动探头，依次确定L5、L4、L3、L2的横突位置。 选择短轴面时，依照上述方法确定L5、L4、L3、L2的横突位置。在需要的水平将探头旋转90度，探头和脊柱垂直，上或下移动探头，寻找横突、关节突和棘突位于同一切面的图像，表现为三阶梯特征（图2）。再上下稍微移动探头，避开横突，在深度相当于横突下1.5-2cm的位置可显示腰丛神经（图3）当探头位置在L2-3时，可显示肾脏（图4） 超声引导下腰丛阻滞的方法 超声引导的神经阻滞时，可选择针和探头的位置。当穿刺针和探头平行进针时，可显示整个进针途径，称之为平面内技术；当穿刺针和探头垂直进针时，可显示针干的某个截面，称之为平面外技术。结合探头和目标神经的位置关系，神经阻滞操作有四种选择：长轴平面内技术、长轴平面外技术、短轴平面内技术和短轴平外技术。在超声引导腰丛阻滞时，常选择长轴平面外技术和短轴平面内技术。 长轴平面外技术（图5）：常规消毒腰背部，无菌塑料套或手套包裹探头。如上所述获得腰椎旁的纵切面，确定目标的横突间隙，将此横突间隙显示在超声图像中间。探头中点处与探头垂直进针，针和正中矢状面3-5度的夹角，这样在图像中容易判断针尖位置。也可通过注射少量生理盐水观察针尖所在位置。当针尖到达腰丛时，回抽无血或脑脊液，注射局麻药15-30ml。当腰丛显示不清楚时， 针尖的深度应在横突后表面(高回声)下1.5-2cm。超过此深度，发生腹膜后注射的风险就显著增加。 短轴平面内技术（图6）：消毒和探头准备同前。如上所述获得所需水平的腰椎旁短轴切面图像。将横突显示在图像中间，确定横突后表面下1.5-2cm深度的位置。再稍微上或下移动探头，可在此深度处观察到腰丛。探头可放置在腰椎旁的内侧，也可放在腰椎旁的外侧。当探头可放置在腰椎旁的内侧时，穿刺针从探头的外侧和探头平行进针；当探头可放置在腰椎旁的外侧时，穿刺针从探头的内侧和探头平行进针。此种方法可实时看到整个的进针路径。 超声引导下小儿腰丛阻滞 在L4-5水平的后路腰丛阻滞可满足小儿单侧腹股沟区、髋部和股部手术的麻醉和镇痛。和成人相比，超声引导下小儿腰丛阻滞有三个主要不同点：1.皮肤到腰丛的距离较浅，且此距离与小儿的体重、年龄和身高成正相关（表1）。因为小儿皮肤到腰丛的距离不超过5cm，所以可使用较高频率的探头（小儿5-8MHz 对 成人3-5 MHz），腰丛的显示比成人更清楚。2.小儿需要在充分镇静或全麻下施行神经阻滞，这样不会得到小儿的配合（如不能说出异感等），且镇静会掩盖局麻药中毒等一些危险的迹象。3.小儿目标神经与重要官的绝对距离和