异位妊娠及宫内妊娠诊断及鉴别要点.docVIP

异位妊娠及宫内妊娠诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。随着血、尿HCG定量测定和B超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：? 1 全面询问病史 除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、HCG异常、B超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。? 2 临床症状和体征 早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。患者隔日或视病情变化及时复查B超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。? 3 辅助诊断 3.1 HCG在鉴别宫内内外早早孕中的意义。尿HCG定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-HCG变化。正常宫内妊娠时，血液中β－HCG可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。一般临床上较少以单次测定β-HCG值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。早期宫内妊娠发育正常的绒毛所分泌的HCG量很大，每天滴度不断上升，48小时上升60%以上；而异位妊娠由于其肌层菲薄，血液供应不良，HCG每天分泌量幅度小，48小时上升不及50%。异位妊娠与宫内妊娠中难免流产、先兆流产HCG值间存在一定程度的交叉，特别是难免流产与异位妊娠之间交叉的部分较大，异位妊娠血清β－HCG值上升与下降的幅度与先兆流产或难免流产相比，其上升下降的幅度均较小，常不及50%，利用此特点，对三者进行鉴别诊断有一定意义。 3.2 疑似有内出血者，及早进行后穹窿穿刺。穿刺前需置患者于头高臀低位片刻，以利腹腔内液体向下流动。如抽不出血液，可能无内出血、内出血量少或有盆腔粘连，切不可轻易否定异位妊娠。不论抽出血、血性浆液或浆液，均应留存送HCG检查。据国外报道，同时测定周围血及子宫直肠陷凹内积血或积液中的β－HCG量，有助于判断妊娠部位。宫内孕时，血清HCG/后陷凹液的HCG比值1.3，而异位妊娠时，比值0.7,后陷凹积液(不论是血、血性浆液或浆液)中的HCG含量显著高于血清HCG量。 3.3 血清孕酮在鉴别宫内外早早孕中的意义。血清孕酮在妊娠8周前由滋养细胞及黄体分泌，孕12周前胎盘完全成形后，孕酮水平迅速升高，但12周前血清孕酮水平在各孕周间差异无显著性。异位妊娠患者体内孕酮合成代谢异常，血清孕酮值显低于正常宫内妊娠，异位妊娠与先兆流产间差异有极显著性，与难免流产间差异有显著性，但是，三者之间也存在一定程度的交叉。国外报道及孕酮水平63.4~79.3nmol/L为标准诊断异位妊娠准确度较高。 3.4 B超检查在诊断宫内外早早孕中的意义。在育龄期出现停经，尿HCG阳性或血HCG升高的患者超声检查排除宫内妊娠，并发现附件包块，对异位妊娠具有很高的定位及定性诊断价值。但早早孕阶段以上典型表现不易出现。目前，彩超是诊断异位妊娠的首选方法，发现子宫饱满，双附件区有丰富血流信号时，行多普勒检查，发现有动脉样血流信号，行频谱分析，测RI值，当RI值在0.45~0.68时，多考虑异位妊娠。经阴道途径较经腹途径的灵敏性更高，阴道探头分析力高，探头紧贴宫颈与阴道穹窿，使盆腔器官的声像图更加清晰。经阴道探测不足之处是对位置较高的异位妊娠包块，加上胀气干扰，包块与子宫相距较远，则难以显示及鉴别。因此，经阴道超声与经腹部超声互补应用，能提高异位妊娠的诊断率。 3.5 诊断性刮宫。异位妊娠患者子宫内膜呈蜕模样变而无绒毛，有A－S反应（子宫内膜呈高度分泌型，间质细胞呈蜕膜细胞样变）。但对月经周期不规律，排卵延迟的患者，受精卵未在宫腔种植是仍可能误诊。我院曾有1例患者