微创治疗高血压基底节区出血临床探析.docVIP

微创治疗高血压基底节区出血临床探析【中图分类号】R415【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0219-01 我科自2006年应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针微创治疗高血压脑出血患者52例，疗效满意。现总结如下。 1 对象和方法 1.1对象 本组男32例，女20例，年龄45～75岁。其中有高血压病史43例。术前CT显示出血位于基底节区52例，合并脑室出血18例，血肿量30～100ml。神经功能缺损评分(改良爱丁堡斯堪的那维亚评分)0～15分(轻度)14例；16～30分(中度)23例；31～45分(重度)15例。发病至手术时间：6h以内12例，6～24h31例；24～72h9例。Glasgow评分≥5分46例，Glasgow评分5分6例。 1.2方法根据头颅CT扫描所示脑出血部位，以出血量最多CT层面的血肿中心为靶点，根据CT及头颅体表骨性标志定位穿刺点，避开头皮血管，选择长度适宜的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(由北京万特福科技有限责任公司提供，专利号：Z8)，常规消毒，局部麻醉，摆好最佳进针方向，YL-1型穿刺针在电钻动力驱动下穿通头皮、颅骨、硬脑膜后，拔出盖钻，用钝头塑料针芯替代金属针芯，缓缓插入至血肿中心，拔出塑料针芯，即见陈旧性血液流出，插入针形血肿粉碎器，经针形血肿粉碎器用生理盐水冲洗，于YL一1型穿刺针侧管连接注射器缓慢抽吸血肿液态部分，抽出血肿总量的1/3~1/2。抽吸血肿时，尽量保持非阻力化缓慢抽吸，量不亦过大。然后用粉碎针注入尿激酶2万单位，闭管4h后开放。有新鲜血液时用去甲肾上腺素冰盐水冲洗，同时保持血压稳定。血肿破入脑室者视出血量大小行侧脑室引流术。术后连续引流1-7d，残存血肿基本清除即可拔管。 2 结果 2.1 手术情况本组52例患者，灌注尿激酶3-6次，平均4.5次；引流时间1-7d，平均4d。 2.2 CT检查评价CT评价分为显效(血肿完全吸收，中线结构复原)、有效(血肿明显减少达50％以上，中线移位明显减轻)、无效(血肿量减少不足50％)、加重(血肿量增加或出现新的血肿)。拔管时复查CT，总有效率67.3％(35／52)。 2.3 临床结果 术后随访3个月，根据GOS评分，恢复良好12例；中残23例；重残7例；植物生存1例；死亡9例（其中有3例为患者家属放弃治疗）。死亡者多为起病急、出血量较大、昏迷程度较深、早期中线移位较明显者，脑内再出血也是死亡的重要因素。 3 讨论 3.1 脑出血是危及生命的疾病，特别是急性重型高血压脑出血，目前仍缺乏特别有效的治疗方法。其病死率为40％-60％[1]。传统的开颅清除血肿技术操作对患者损害较大，对深部及重要功能区的血肿手术较困难，颅内血肿微创清除术最大特点是应用液体射流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，其工作区可严格控制在血肿范围内，且可全方位、无盲区、高效能的对凝固的血块进行击碎、冲刷、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的。 3.2 手术治疗的时机 高血压脑出血手术时机为超早期(发病6h内)、早期(发病48h内)、延期手术(发病48h以后)。大量研究及临床证明，高血压脑出血多于出血后20～30min内形成血肿，且出血自行停止；但部分血压较高或经降压治疗血压波动较大或烦躁不安者出血6h内未停止[2]，6～7h后血肿周围脑组织开始改变。24～72h脑水肿加重，72h后周围组织出现变性、坏死，且血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆性损伤越严重，致死、致残率越高。我们通过临床实践认为：半球内血肿量在30～50ml,中线移位不明显，一般情况较好者，出血6～24h施行手术较好。过早手术因破裂血管闭塞不全，易再出血。但出血量大，早期脑疝形成的急进型脑出血有必要超早期手术治疗，以减轻血肿对脑组织的压迫。 3.3 并发脑室内出血问题 基底节及丘脑等较深部位的出血易穿透脑室壁进入脑室，形成继发性脑室内出血，本组18例。脑室内较少积血可随脑脊液循环逐渐吸收，不必做特殊处理。脑室内积血较多，特别是全脑室积血形成铸型者，在血肿抽吸引流同时应行侧脑室穿刺引流术。术后根据病情,行腰穿脑脊液置换术。 3.4 术后再出血问题 再出血是微创治疗高血压脑出血的重要并发症，是影响预后的主要因素。本组再出血地发生率为12%。再出血的原因有患者脑动脉末梢上可能存在的粟粒状微动脉瘤在血压突然升高时破裂出血;血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成[3];同时抽血时间过早，操作时损伤了血肿腔周围脑组织，血肿凝固时不恰当使用尿激酶，抽血量过多，速度过快，患者躁动以及血压控制不好等